输卵管妊娠（tubal pregmancy）是异位妊娠（ectopic epregnaney）的一种。异位妊娠是指受精卵着床于子宫体腔以外，临床上也习惯称为宫外孕；输卵管妊娠（tubal pregnancy）以壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。另外，在偶然情况下，可见输卵管同侧或双侧多胎妊娠，或宫内与宫外同时妊娠，尤其多见于辅助生殖技术和促排卵受孕者。

引起输卵管妊娠最常见的原因是慢性输卵管炎，其次为输卵管手术、输卵管发育不良或功能异常、节育环、内分泌失调、受精卵游走、输卵管周围肿瘤、子宫内膜异位症等，这些也是输卵管妊娠发生的的主要危险因素。此外，既往有异位妊娠病史的女性复发风险增加，有过1次异位妊娠病史者， 其重复异位妊娠概率约为10%；有过2次以上异位妊娠病史者，则再发的风险增加至25%以上。次要危险因素包括：吸烟史、年龄\u003e35岁。输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、是否流产或破裂以及出血量多少和时间长短等有关。在输卵管妊娠早期，若尚未发生流产或破裂，常无特殊的临床表现，其过程与早孕或先兆流产相似。保持良好的卫生习惯，勤洗浴、勤换衣，性伴侣稳定。不吸烟、不喝酒，注意孕前检查，积极医治妇科疾病，正确掌握受孕时机，以降低宫外孕发病率。

2019年5月，中国编写“输卵管妊娠诊治的中国专家共识”对输卵管妊娠的规范诊断和治疗提供循证医学指导。

异位妊娠是指孕卵在子宫腔外着床,在早期妊娠妇女中的发生率为2%~3%。尽管诊断与治疗方法不断改进,但是输卵管妊娠破裂仍旧是妊娠相关死亡的重要原因。2011-2013年在美国因输卵管妊娠破裂导致的死亡人数占所有妊娠相关死亡人数的2.7%。

输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织，受精卵很快穿过黏膜上皮接近或进人肌层，受精卵或胚胎往往发育不良，常发生以下结局：

（1）输卵管妊娠破裂（rupture oflubal pregnancy）：多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。受精卵着床于输卵管黏膜皱间，胚泡生长发育时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最终穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂。输卵管肌层血管丰富，短期内可发生大量腹腔内出血，使患者出现休克。出血量远较输卵管妊娠流产多，腹痛剧烈，也可反复出血，在盆腔与腹腔内形成积血和血肿，孕囊可自破裂口排人盆腔。输卵管妊娠破裂绝大多数为自发性，也可发生于交配或盆腔双合诊后。

输卵管间质部妊娠（ interstitial pregnancy）常与宫角妊娠（cormual pregnancy）混用，但严格地讲，问质部妊娠更靠近输卵管黏膜，而宫角妊娠则位于宫腔的侧上方。间质部妊娠虽不多见，但由于输卵管间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生于妊娠12~16周。一旦破裂，犹如子官破裂症状极严重，往往在短时间内出现低血容量休克症状，后果严重。

（2）输卵管妊娠流产（tubal aborion）：多见于妊娠8~12 周的输卵管壶腹部或伞端妊娠。受精卵种植在输卵管黏膜皱襞内，由于蜕膜形成不完整，发育中的胚泡常向管腔突出，最终突破包膜而出血。胚泡与管壁分离，若整个胚泡剥离落人管腔，刺激输卵管逆动经伞端排出到腹腔，形成输卵管妊娠完全流产，出血一般不多。若胚泡剥离不完整，妊娠产物部分排出到腹腔，部分尚附着于输卵管壁，形成输卵管妊娠不全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，导致反复出血。出血的量和持续时间与残存在输卵管壁上的滋养细胞多少有关。如果伞端堵塞血液不能流人盆腔，积聚在输卵管内，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。如果血液不断流出并积聚在直肠子官陷窝，造成盆腔积血和血肿量多时甚至流入腹腔。

（3）输卵管妊娠胚胎停止发育并吸收：这种情况常在临床上被忽略，要靠检测血hCG 进行诊断但若血 hCG 水平很低，常被诊断为未知部位妊娠（pregnancy of unknown location，PUL），不容易跟宫内妊娠隐性流产相鉴别。

（4）陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连。机化性包块可存在多年，甚至钙化形成石胎。

（5）继发性腹腔妊娠：无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排人腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔也有存活者。若存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。

输卵管妊娠和正常妊娠一样，合体滋养细胞产生hCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，致使月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。

若胚胎受损或死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。有时蜕膜可完整剥离，随阴道流血排出三角形锐膜管型（decidual cast）；有时呈碎片排出。排出的组织见不到绒毛，组织学检查无滋养细胞，此时血hCG下降。子官内膜形态学改变呈多样性，若胚胎死亡已久，内膜可呈增殖期改变，有时可见 Arias-Stella（A-S）反应，镜检见内膜腺体上皮细胞增生，、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突人腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大，深染，细胞质有空泡。这种子官内膜过度增生和分泌反应，可能为甾体激素过度刺激所引起；若胚胎死亡后部分深人肌层的绒毛仍存活，黄体退化迟缓内膜仍可是分泌反应。

妇科学或妇产科

输卵管管壁薄黏膜不能形成完整的蜕膜，抵制绒毛侵蚀，孕卵直接种植于输卵管肌层，可造成局部出血，而周边蜕膜细胞、肌纤维、结缔组织形成包膜，在孕卵着床部位逐渐形成包块。由于卵管壁薄、管腔狭窄，只能承受一定的张力，不适于胚胎的生长不育，卵管膨胀妊娠囊与卵管剥离，称为输卵管妊娠流产；甚至出现输卵管破裂，称为输卵管妊娠破裂。

输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、是否流产或破裂以及出血量多少和时间长短等有关。在输卵管妊娠早期，若尚未发生流产或破裂，常无特殊的临床表现，其过程与早孕或先兆流产相似。

典型症状为停经、腹痛与阴道流血，即异位妊娠三联征。

停经：多有6~8周停经史，但输卵管间质部妊娠停经时间较长。有20%~30%患者无停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。

腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状，占95%。输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或输卵管妊娠破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散血液刺激膈肌，可引起肩部放射性疼痛及胸部疼痛。

阴道流血：占60%~80%。胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，是子宫蜕膜剥离所致。阴道流血常常在病灶去除后或绒毛滋养细胞完全坏死吸收后方能停止。

晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。

腹部包块：输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官(如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可及。

一般情况：当腹腔出血不多时，血压可代偿性轻度升高;当腹腔出血较多时，可出现面色苍白、脉搏快而细弱、心率增快和血压下降等休克表现。通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。

腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。

盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少许血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或输卵管妊娠破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重对腹膜的刺激所致。内出血多时，检查子官有漂浮感。子宫一侧或其后方可前及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。

血或尿hCG测定对早期诊断异位妊娠至关重要。超过99%的异位妊娠患者hCG阳性。单一的血清hCG浓度测定无法判断妊娠活性与部位，应结合患者的病史、临床表现和超声检查以协助诊断异位妊娠血清hCG超声阈值：是当血清hCG水平超过一特定界值时超声检查可显示正常宫内妊娠，此界值即为血清hCG超声阀值。如果血清hCG超声值应用于异位妊娠的诊断，那么值提高至3500U/L以避免潜在的误诊以及可能的正常宫内妊娠终止。血hCG阳性，若经阴道超声未能在宫内或宫外见到孕囊或胚芽则为未知部位妊娠（PUL），需警惕异位妊娠的可能。血清hCG值有助于对PUL进一步明确诊断，若大于等于3500U/L，则应怀疑异位妊娠存在。若小于3500U/L，则需继续观察hCG的变化，如果hCG持续上升，复查阴道超声明确妊娠部位；如果hCG没有上升或上升缓慢，可以刮取内膜做病理检查。连续的血清hCG测定有助于区分正常妊娠与异常妊娠。另外妊娠部位血清与静脉血清hCG比值有助于诊断输卵管妊娠。血清孕酮水平无法诊断异位妊娠。

超声检查对诊断异位好娠必不可少。阴道B超检查较腹部B超检查准确性高。异位妊娠的声像特点：子宫虽增大但宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，若查出胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。超声检查与血hCG测定相结合，对异位妊娠的诊断帮助更大。

是一种简单可靠的诊断方法。适用于疑有腹腔内出血的患者。已知腹腔内出血最易积聚在直肠子宫陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穿窿穿刺抽出血液。抽出暗红色不固血液，说明有血腹症存在阴道后穹隆穿刺阴性不能排除输卵管妊娠。

腹腔镜检查不再是异位妊娠诊断的“金标准”。

很少应用，适用于与不能存活的宫内妊娠的鉴别诊断和超声检查不能确定妊娠部位者。将宫腔排出物或刮出物做病理检查，仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。

资料来源：

采用化学药物治疗，主要适用于病情稳定的输卵管妊娠患者及保守性手术后发生持续性异位妊娠者。化疗必需用于异位妊娠确诊和排除了宫内妊娠的病情稳定患者，并且无甲氨蝶呤治疗的绝对禁忌证。甲氨蝶呤可全身用药，亦可局部用药。

1.输卵管切除术对输卵管妊娠，特别是出血量多并发休克的患者，一般采用输卵管切除的方法。

2.输卵管保留手术一般用于有生育要求的年轻女性。对于输卵管伞部妊娠，可以将妊娠物挤压出来；对于壶腹部妊娠，可以切开壶腹部将妊娠物取出来；峡部妊娠可以将病变部位切除，然后行输卵管断端吻合。

适用于病情稳定、血清hCG水平较低（小于1000至2000U/L）且星下降趋势、输卵管肿块直径不超过30mm且没有心管搏动，患者知情同意。

任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因素均可能造成输卵管妊娠，常见的原因有输卵管炎症、输卵管发育不良或功能异常、受精卵游走等。当输卵管妊娠流产或破裂时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、处理，可危及生命。2011-2013年输卵管妊娠破裂导致的死亡人数占所有妊娠相关死亡人数的2.7%，是导致失血相关性死亡的首要原因。

输卵管妊娠的预后在于防止输卵管的损伤和感染，护士应做好健康指导工作，防止发生盆腔感染。

另外，由于输卵管妊娠者中约有10%的再发生率和50%~60%的不孕率。因此，护士需告诫患者，下次妊娠时要及时就医，并且不宜轻易终止妊娠。

保持良好的卫生习惯，勤洗浴、勤换衣，性伴侣稳定。不吸烟、不喝酒，注意孕前检查，积极医治妇科疾病，正确掌握受孕时机，以降低宫外孕发病率。发生骨盆腔发炎后须立即彻底治疗，以免延误病情。

2019年5月，中国优生科学协会肿瘤生殖学分会组织国内相关领域专家在参考国外相关共识及指南，并结合国内外最新研究及我国具体情况的基础上，编写“输卵管妊娠诊治的中国专家共识”对输卵管妊娠的规范诊断和治疗提供循证医学指导。