人为差错指的是人在完成规定任务过程中出现的错误,这些错误可能会导致计划中断或造成设备或财产损害。研究人为因素旨在通过制定有效的措施来预防人为差错的发生。这种差错行为最终导致了偏离原本期望达到的目的,简而言之就是导致意外结果的发生。
形成因素
在多数的组织内,在反复进行相似业务的过程中,操作人员、技术人员和管理人员在何种情况下应该采取何种行动,将自然而然地形成一种独有的经验技术。这种专门技术有的通过操作手册或操作程序说明作了明文规定,有的则是在该组织的工作人员中间作为不成文的“隐性知识”积累着。本文拟将这些专有技术归结起来称之为“标准”。凡是明文规定了的东西,什么是标准,大家心里都很清楚。但是那些未作明文规定的东西,则由于每个人所积累的“隐性知识”存在差异,哪些东西是标准则难以明确区分。作为一种简单的识别方法,那就是“标准的”操作人员、技术人员和管理人员所掌握的“隐性知识”,就等于“标准”。
主观因素
人为差错的主观因素包括个人的态度、能力和素质,如粗心大意、理解能力、判断能力、记忆能力、急躁情绪、侥幸心理、虚荣心理;不良作风、安全意识、技术水平、操作能力、身体素质及心理素质等。
客观因素
客观因素则涉及外部环境和资源,如无章可循、资料不全、资料错误、工具设备、器材供应、管理不善、培训不足、思想教育、习惯势力、工作交接、信息交流、工作环境、工作时间、疲劳作业、企业安全文化等。
管理模式
霍金斯SHEL模式
SHEL模式由Elwyn Edwards教授于1972年提出,该模式强调人作为系统中最关键和灵活的因素的重要性。人与其他要素的匹配对于系统的稳定至关重要。在航空领域,这一模式体现在飞行机组与飞机的
技术装备的协同作用,以及机务人员确保飞机持续适航的努力。
事故链
事故链理论指出,大多数重大事故并非单一原因所致,而是多个因素像链条一样串联起来的结果。因此,切断其中任何一个环节都可以有效预防事故发生。
海恩法则
海恩法则是一种用于分析人为差错的数学模型,它揭示了一次重大事故背后通常会有29个事故征兆和300个事故征兆苗头。
墨菲定律
墨菲定律提醒人们,只要有出错的可能性,那么错误就会不可避免地发生,尤其是在最糟糕的时间和地点。
应用措施
团队协作
人为差错可以通过团队协作来减少、避免和消除。在航空业中,强调飞行机组的协调配合,采用标准化的操作程序,如复诵、标准喊话、交叉检查等,可以有效降低飞行过程中的误操作率。
规范化管理
建立并严格执行规章制度和标准操作程序,如检查单和工作单,能够有效控制人为差错的发生。
厦门航空等公司推行规范化管理,强调落实检查单、工作单,为工作人员提供最优的工作程序和方法,保障安全。
强化培训
加强人员培训,提升法规意识、操作技能和风险预测能力,是防范人为差错的关键。培训应聚焦于获得上岗资格和实际的“应知、应会”。
防差错措施
在规章许可的范围内,采取必要的防差错措施,如避免交叉作业、优化生产流程、强化检查机制等,有助于减少人为差错的风险。
重视小差错
按照海恩法则,事故往往是多起差错积累的结果,因此不应忽视小的差错,以免埋下安全隐患。
推广无惩罚报告制度
鼓励无惩罚的主动报告制度,以便及时发现和处理潜在的问题,避免因害怕处罚而导致的信息隐瞒。