前列腺癌（前列腺 Cancer， PCa）是指发生在男性前列腺组织中前列腺上皮的恶性肿瘤，是前列腺腺细胞异常无序生长的结果。是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤，发病随年龄增长。其中95%以上的前列腺癌为腺泡腺癌，起源于腺上皮细胞，其他少见类型包括鳞状细胞癌、导管腺癌、黏液腺癌、小细胞癌等。

前列腺癌的病因及发病机制十分复杂，其确切病因尚不明确，病因学研究显示前列腺癌与遗传、年龄（如65~80岁）、外源性因素（如酒精摄入量过多等）等有密切关系。早期前列腺癌多数无明显临床症状，常因体检或者在其他非前列腺癌手术后通过病理检查发现（如良性前列腺增生的手术）。随着肿瘤生长，前列腺癌可表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、排尿费力，甚至尿潴留留或尿失禁等。前列腺癌的常用诊断模式为：通过体格检查（如直肠指诊）、实验室检查（如前列腺特异性抗原）、影像学检查（如前列腺MRI）筛选可疑病人，并通过后续的前列腺穿刺病理活检加以确认，前列腺穿刺活检是病理确诊前列腺癌的主要方法。该病治疗包括观察等待与主动监测、根治性前列腺切除术、外放射治疗、近距离放射治疗、质子治疗、局限性前列腺癌的其他治疗等。

2021年2月WHO国际癌症研究机构发表的全球癌症统计报告2020年版显示，2020年全球新发前列腺癌1414259例，占全身恶性肿瘤的7.3%，发病率仅次于乳腺癌和肺癌，位于第3位；前列腺癌死亡病例375304例，占全身恶性肿瘤的3.8%，死亡率位居第8位。2019年1月国家癌症中心公布了2015年我国恶性肿瘤最新发病率和死亡率情况，其中前列腺癌新发病例7.2万，发病率为10.23/10万，位居男性恶性肿瘤的第6位；死亡3.1万，死亡率为4.36/10万，位居男性恶性肿瘤的第10位。

在1944年，哈金斯对晚期前列腺癌和乳腺癌患者进行了首次双侧肾上腺切除术，为癌症治疗提供了新的选择，因此哈金斯获得了诺贝尔生理学或医学奖。沙利与吉尔曼先后证明猪和羊下丘脑中的促性腺激素释放激素（LRH）、促生长激素释放激素（GIH）都是一样的，并提供了制作方法，最终他们共同获得了1977年的诺贝尔生理学或医学奖或生理学奖。

肿瘤命名遵循组织、细胞类型、生物学行为原则，主要分为瘤和癌。瘤多用作良性肿瘤命名，在组织或细胞类型后面作为后缀，如平滑肌瘤等。癌多指上皮组织发生的恶性肿瘤，在组织名称后面作为后缀，如腺癌等。因恶性肿瘤发生于前列腺，称之为前列腺癌。同时，根据肿瘤产生的具体部位，可以细分为前列腺腺癌、前列腺导管内癌等。

依据前列腺癌发生部位，可将前列腺癌分为腺癌、导管内癌、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌等，其中，以前列腺腺癌最为常见。

腺体呈不规则的方式生长，腺体彼此间方向不一。腺腔边界清楚，彼此分离，腔面光滑，无凹凸不平的胞浆起伏边缘。同时，肿瘤细胞的细胞核通常表现为细胞核增大、核仁明显。

肿瘤细胞局限在腺泡或者导管内，可以沿着自然导管和腺泡进行扩散，基底细胞层可部分保存。

由分离的非筛状腺体组成的前列腺上皮内瘤变样的导管腺癌，该类型腺癌的腺体多排列拥挤，常伴囊性扩张并内衬扁平的细胞。导管腺癌结构包括筛状（致密或疏松）、实性和乳头状，以筛状与导管腺癌最为相似。

好发于近端前列腺导管内，可见单个细胞呈paget病样扩散或肿瘤在前列腺的基底细胞层和分泌细胞层之间生长。

由尿道周围腺体或前列腺腺泡的肿瘤细胞侵袭形成，通常不具备腺性特征。

这类肿瘤组织同时具备腺性成分和鳞状细胞癌成分，考虑由腺癌和鳞状细胞癌组成。

由前列腺基底细胞病变形成，病理组织主要表现为2种，一种是大的基底细胞样细胞巢，周围呈栅栏状排列并伴有坏死；另一种类似于细胞丰富的基底细胞增生或基底细胞增生的腺样基底细胞型。

前列腺腺癌的病理分级推荐使用前列腺癌格利森评分系统。该评分系统把前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区按5级评分，主要分级区和次要分级区的格利森分级值相加得到总评分即为其分化程度。

格利森评分系统是目前世界范围内应用最广泛的前列腺腺癌的分级方法，自2004版发布以来经历了几次修改，新版WHO分类中对其进行了详细介绍，具体如下：①格利森评分2～5分不适用于活检标本诊断中，且在其他方式切除标本中也应慎用；②筛状腺体归为格利森4级；③肾小球样结构的腺体应为格利森4级；④黏液腺癌的分级应根据其生长方式进行判断，而不是均归为格利森4级；⑤格利森4级除包括筛状结构和肾小球结构外，一些分化较差的腺体和融合的腺体也应归为格利森4级；⑥出现粉刺样坏死即可为格利森5级；⑦导管腺癌中的筛状和乳头状为格利森4级，前列腺上皮内瘤变样导管腺癌则归入格利森3级，伴有坏死者为格利森5级；⑧在高级别腺癌中，如果低级别成分＜5%可以被忽视。相反，在穿刺活检标本中，若有高级别成分存在，无论其比例多少，均应计入评分。而在根治标本中，如按之前标准在格利森评分为7分（4＋3）的组织中发现＞5%的格利森5级的成分，应最终评分为格利森评分9分（4＋5）；⑨无论在穿刺活检还是根治标本中，格利森评分为7分的诊断均建议列出格利森4级成分所占的比例，因为其与患者的治疗策略有关。

新版WHO提出的前列腺癌新的分级分组是基于2014年国际泌尿病理协会（nternational Society of Urological 病理学，ISUP）共识会议上提出的一种新的分级系统，并称之为前列腺癌分级分组系统，该系统根据格利森总评分和疾病危险度的不同将前列腺癌分为5个不同的组别：

前列腺癌的病因及发病机制十分复杂，其确切病因尚不明确，病因学研究显示前列腺癌与遗传、年龄、外源性因素（如环境因素、饮食习惯）等有密切关系。

前列腺癌的发病率在不同种族间有巨大的差别，黑人发病率最高，其次是白种人，亚洲人种发病率最低，提示遗传因素是前列腺癌发病的最重要因素之一。流行病学研究显示：一位直系亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的风险会增加1倍以上；2个或以上直系亲属患前列腺癌，相对风险会增至5～11倍，有前列腺癌家族史的患者比无家族史的患者确诊年龄约早6~7年。

一项美国的研究表明，15.6%的前列腺癌患者发现有胚系基因致病性突变（BRCA1，BRCA2，HOXB13，MLH1，MSH2，PMS2，MSH6，EPCAM，ATM，CHEK2，NBN和TP53），而10.9%患者存在脱氧核糖核酸修复基因的胚系致病性突变，如BRCA2（4.5%），CHEK2（2.2%），ATM（1.8%）和BRCA1（1.1%）。前列腺癌格利森评分系统评为8分及以上的前列腺癌与DNA修复基因突变密切相关。

前列腺癌的发病与年龄密切相关，其发病率随年龄而增长，年龄越大发病率越高，高发年龄为65~80岁。

流行病学资料显示亚洲裔人群移居美国后前列腺癌发病率会明显升高，提示地理环境及饮食习惯等外源性因素也影响前列腺癌的发病。

目前，有关前列腺癌的外源性危险因素仍在研究中，部分因素仍存在争议。酒精摄入量过多是前列腺癌的高危因素，同时与前列腺特异性死亡率相关。过低或者过高的维生素D水平和前列腺癌的发病率有关，尤其是高级别前列腺癌。紫外线暴露可能会降低前列腺癌的发病率。研究发现维生素e和并不能影响前列腺癌的发病率。对于性腺功能减退的患者，补充雄激素并未增加前列腺癌的患病风险。目前为止，尚无明确的药物干预或者饮食方法来预防前列腺癌。

前列腺癌是泌尿男性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。2021年2月WHO国际癌症研究机构发表的全球癌症统计报告2020年版显示，2020年全球新发前列腺癌1414259例，占全身恶性肿瘤的7.3%，发病率仅次于乳腺癌和肺癌，位于第3位。

从世界范围看，前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，澳大利亚/新西兰、北美及欧洲地区发病率高，发病率在85/10万以上；亚洲地区发病率最低，发病率在4.5/10万至10.5/10万。中国前列腺癌的发病率虽远低于欧美国家，但近年来呈逐年上升趋势。我国前列腺癌发病率增加的主要原因可能是：人口老龄化、人民生活方式改变以及前列腺特异抗原（前列腺specific 抗原，PSA）等前列腺癌筛查方式的普及应用。中国前列腺癌的另一特点是城市的发病率显著高于农村，2015年中国城市前列腺癌的发病率为13.44/1万，而农村为6.17/10万。

早期前列腺癌多数无明显临床症状，常因体检或者在其他非前列腺癌手术后通过病理检查发现（如良性前列腺增生的手术）。随着肿瘤生长，前列腺癌可表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、排尿费力等。

前列腺癌向尿道浸润可引起血尿，不具特异性。尿道外括约肌受肿瘤侵犯时，可出现尿失禁。精囊受侵犯时可出现血精，但少见，老年男性出现血精应怀疑前列腺癌可能。肿瘤向后侵犯直肠可引起排便异常。若浸润膀胱底部，可引起尿道梗阻。

血道转移主要转移到骨，尤以脊椎骨最常见，其次为股骨近端、盆骨和肋骨。男性肿瘤骨转移应首先想到前列腺癌转移的可能，可引起病理性骨折。前列腺癌致淋巴结转移发生率很高，但常难以发现。当转移淋巴结增大压迫相应器官或引起淋巴回流障碍时才表现出相应的症状。其他器官和组织的发生率很低，如肝、肺等。其他晚期前列腺癌的症状包括：贫血、衰弱、下肢水肿、排便困难等。

前列腺癌的常用诊断模式为：通过体格检查、实验室检查、影像学检查筛选可疑病人，并通过后续的前列腺穿刺病理活检加以确认，前列腺穿刺活检是病理确诊前列腺癌的主要方法。

前列腺癌多发生于前列腺外周带，直肠指诊（DRE）对前列腺癌的早期诊断和分期具有重要参考价值。前列腺癌的典型表现是可触及前列腺坚硬结节，边界欠清，无压痛。若未触及前列腺结节也不能排除前列腺癌，需要结合PSA及影像学检查等综合考虑。DRE挤压前列腺可导致PSA入血，影响血清PSA值的准确性，因此DRE应在患者抽血实验室检查PSA后进行。

PSA是前列腺腺泡和导管上皮细胞合成分泌的一种具有丝氨酸蛋白酶活性的单链糖蛋白，主要存在于精液中，参与精液的液化过程。正常生理条件下，PSA主要局限于前列腺组织中，血清中PSA维持在低浓度水平。血清中PSA有两种存在形式，一部分（10%～40%）为游离PSA；一部分（60%～90%）与α1-抗糜蛋白酶结合、少量与α-2-巨球蛋白等结合，称为复合PSA。通常以游离PS与复合PSA的总和称为血清总PSA。当前列腺发生癌变时，正常组织破坏后，大量PSA进入机体的血液循环使血清中PSA升高。PSA半衰期为2～3天。

PSA结果的判定：血清总PSA＞4ng/ml为异常，初次PSA异常者需要复查。患者血清PSA水平受年龄和前列腺大小等因素的影响。血清总PSA在4～10ng/ml时，游离PSA具有一定的辅助诊断价值。因为患者血清游离PSA水平与前列腺癌的发生呈负相关，当游离PSA/总PSA＜0.1，患前列腺癌的概率为56%，而当游离PSA/总PSA＞0.25，其概率仅为8%。我国推荐游离PSA/总PSA＞0.16作为正常参考值。若患者总PSA水平在4～10ng/ml，而游离PSA/总PSA＜0.16应建议进行前列腺穿刺活检。

MRI检查是诊断前列腺癌及明确临床分期的最主要方法之一。主要依靠T2加权像和强化特征，前列腺癌的特征性表现是前列腺外周带T加权像中有低信号病变，与正常高信号的外周带有明显差异。另外，肿瘤区域往往呈现早期强化的特点。前列腺MRI可显示前列腺癌外周包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围脂肪组织、膀胱及精囊等器官；预测包膜或包膜外侵犯的准确率达70%～90%，有无精囊受侵犯的准确率90%；MRI可显示盆腔淋巴结受侵犯情况及骨转移病灶，对前列腺癌的临床分期具有重要的作用。

PET-CT已被用于检测和区分前列腺癌和良性病变。这项技术在生化失败再分期患者中的敏感性和特异性分别为85%和88%。碳-11胆碱PET-CT可能有助于检测这些患者中的远处转移。

前列腺特异性膜抗原（prostate-specific membrane 抗原，PSMA）在前列腺癌细胞表面特异性高表达，使其在前列腺癌分子影像学及靶向治疗领域具有极为重要的研究价值，特别是核素标记PSMA小分子抑制剂已在前列腺癌的分子影像学诊断方面显示出较好的临床应用前景。镓-68（68Ga）-PSMAPET-CT显像对前列腺癌患者诊断的灵敏度为86%，特异性为86%；针对前列腺癌病灶的灵敏度为80%，特异性为97%。68Ga-PSMAPET-CT对前列腺癌的诊断准确性远高于传统影像学检查，比如MRI、CT及前列腺超声。

前列腺癌分期最广泛采用的是美国癌症联合委员会制订的TNM分期系统，2018年开始采用第8版。前列腺癌分期的目的是指导选择治疗方法和评价预后。主要通过直肠指诊（digitalrectal examination，DRE）、PSA、穿刺活检阳性针数和部位、核素全身骨显像、前列腺MRI或前列腺CT以及淋巴结清扫来明确临床和病理分期。

观察等待包括前列腺癌病程监测，以期在症状出现、检查结果改变或PSA提示即将出现症状时能及时提供姑息治疗。因此，观察不同于主动监测。观察的目的是在前列腺癌不太可能导致死亡或显著发病时，通过避免非治愈性治疗保持患者的生活质量。观察的主要优势是避免不必要的治疗[如雄激素剥夺治疗（androgen deprivation therapy，ADT）]可能引起的副作用。一般适用于预期寿命小于10年的各期别患者。

主动监测包括对疾病进程的主动动态监测，以期在发现肿瘤进展时能及时采取以根治为目的的干预措施，主要适用于预期寿命10年以上的低危前列腺癌患者，目的是在不影响总生存时间的前提下，推迟可能的治愈性治疗从而减少治疗可能引起的副作用。由于这类患者有着更长的预期寿命，因此应当对他们进行密切随访，包括DRE、PSA、mpMRI以及重复穿刺等，一旦发现肿瘤进展，应立即开始治疗以免错过治愈机会。

主动监测的患者入选标准包括：预期寿命10年以上，肿瘤分期cT1或cT2，PSA≤10ng/ml，活检格利森评分≤6，阳性针数≤2个，每个穿刺标本中肿瘤所占比例≤50%。对这类患者实施主动监测前，要与患者充分沟通根治性手术和根治性放疗的情况，告知患者在未来的某个阶段可能要接受根治性的手术或者放疗。随访过程中要进行DRE（至少每年1次）、PSA（至少每半年1次）、mpMRI以及重复穿刺（至少每3～5年1次）等检查。

根治性前列腺切除术的目的是彻底清除肿瘤，同时保留控尿功能，尽可能保留勃起功能。手术可以采用开放、腹腔镜以及机器人辅助腹腔镜等方式。机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术可以缩短手术时间，减少术中失血。无论何种手术方式，对于年手术例数较多的医院以及经验丰富的外科医生，术后病理切缘阳性的比例较低，对肿瘤的控制更好。术前的盆底肌锻炼对于术后3个月的尿控恢复有帮助。

由于根治性前列腺切除术围手术期存在并发症的可能，根治性前列腺切除术应用于预期寿命10年以上的患者。有研究指出，接受根治性前列腺切除术患者的15年前列腺癌特异性死亡率低达12%，而低危患者仅为5%。低危前列腺癌，病理盆腔淋巴结阳性率小于5%，手术中不建议常规进行盆腔淋巴结清扫术。

一项在695例早期前列腺癌患者（大多数为T2期）中实施的随机临床试验，对比了根治性前列腺切除术和观察等待两种方法的治疗效果。经过12.8年的中位随访时间后，根治性前列腺切除术组患者的肿瘤特异性生存率、总生存率以及转移和局部进展风险出现了显著改善。在23年的随访中死亡率显著降低，绝对差异为11%。总体上需要治疗8例患者以防止1例死亡；而对于65岁以下的患者，需要治疗4例患者而防止1例死亡。该研究结果支持根治性前列腺切除术作为临床局限性前列腺癌的治疗选择。

一项SPCG-4研究表明，对于中危局限性前列腺癌，根治性前列腺切除可以在术后18年时降低总死亡率、肿瘤特异性死亡率以及远处转移率。而另一项PIVOT研究表明，根治性前列腺切除可以在术后10年时降低总死亡率，但并不降低肿瘤特异性死亡率。

中危前列腺癌淋巴结阳性的比率在3.7%～20.1%。如果评估淋巴结阳性风险超过5%，在根治性前列腺切除术的同时应进行扩大淋巴结清扫，其他情况可以不做。

尽管并不是所有高危前列腺癌患者，根治性前列腺切除术后预后都较差，但这类患者术后PSA复发、需要第二种治疗方案、疾病转移进展以及死亡的危险较高。高危前列腺癌的治疗尚无统一的标准方案。对于肿瘤并没有固定盆壁，或者肿瘤未侵犯尿道括约肌的患者，根治性前列腺切除术仍是一个合理的选择。由于高危前列腺癌盆腔淋巴结阳性的可能性为15%～40%，对于所有这类患者，根治性手术同时都应同时实行扩大淋巴结清扫术。

大多数局限性前列腺癌都可以采取保留神经的根治性前列腺切除术，明确的手术禁忌证是包膜外受侵高风险的患者，如cT2c或者cT3期前列腺癌，或者是活检格利森评分7分以上前列腺癌。术前mpMRI可能对选择患者有所帮助，如果术中发现可能残存肿瘤，术者应切除血管神经束，术中冰冻可能对这些决策有所帮助。

目前尚无足够的证据证实根治性前列腺切除术中同时行淋巴结清扫术会有肿瘤治疗效果方面的获益。然而目前普遍认为淋巴结清扫术可以提供明确的病理分期以及预后的数据，其他任何现有的方法都无法代替。专家组建议使用在纪念斯隆-凯特琳癌症中心开发的列线图来预测淋巴结转移的风险，包括治疗前PSA、临床分期和格利森评分。是否实施淋巴结清扫术应按淋巴结转移的概率来决定，可应用2%或者5%作为淋巴结清扫术的的临界点。

淋巴结清扫术都应当采用扩大的盆腔淋巴结清扫术，清扫范围包括：上界为髂外静脉，外侧界为盆壁，内侧界为膀胱壁，下界为为盆腔底部，远端为库柏氏韧带，近端为髂内动脉。有几项研究支持扩大的淋巴结清扫术具有生存优势，这可能是由于切除了微小转移病变。淋巴结清扫术可通过腹腔镜、机器人辅助腹腔镜或者开放手术完成，这三种手术方式的并发症发生率相似。

对于包膜外侵犯pT3，格利森评分＞7分，以及切缘阳性（R1）的患者，术后5年局部复发的概率高达50%。全球范围内主要有3项RCT研究涉及这类患者术后辅助放疗的问题。目前的结论是对于pT3pN0患者，术后PSA水平＜0.1ng/ml，由于切缘阳性（最重要的因素）、包膜外侵犯和/或侵犯精囊而引起局部复发的风险较高，目前可以有2种选择与患者交流：①在排尿功能恢复后即刻对手术区域进行辅助放疗。②临床上密切随访，在PSA超过0.1ng/ml时开始进行挽救性放疗。

对于pN1的患者，根治术后早期联合辅助内分泌治疗后10年的肿瘤特异性生存率可以达到80%，这种肿瘤特异性生存率和总生存率的提高已经在前瞻性随机对照临床研究中证实。

对于pN1的患者，术后辅助放疗可能获益。然而，受益程度主要取决于肿瘤的特点，如3～4个以下阳性淋巴结，格利森评分7～10分，pT3～4期，以及切缘阳性。SEER数据库回顾性研究指出，根治术后辅助放疗，总生存时间有提高的趋势，无统计学显著意义，而肿瘤特异性生存无明显延长。辅助放疗的放射范围尚无统一意见，大多数采取整个盆腔放疗。

扩大淋巴结清扫术后，对于1～2个镜下淋巴结转移的患者，PSA＜0.1ng/ml并且无结外受侵，可暂时观察等待。根治术后的辅助化疗尚无明确结论，仍处于临床试验阶段。

根治性外放射治疗（external beam radiotherapy，EBRT）与根治性前列腺切除术相似，是前列腺癌患者最重要的治愈性治疗手段之一。主要有三维适形放射治疗（three-dimensionalconformal radiotherapy，3D-CRT）和调强适形放疗（intensitymodulated radiotherapy，IMRT）、图形引导下放射治疗（imageguide 放射线 therepy，IGRT）等技术，目前已成为放射治疗的主流技术。EBRT具有疗效好、适应症广、并发症及不良反应小等优点。对于低危前列腺癌患者能达到与根治性手术治疗相似的疗效。根据放疗治疗目的不同，EBRT分为三类：作为局限性和局部进展期前列腺癌患者的根治性治疗手段之一的根治性放疗；术后辅助和术后挽救性放疗；以减轻症状、改善生活质量为主的转移性癌的姑息性放疗。

局限性前列腺癌：低危患者（T1～2a，格利森评分2～6分、PSA＜10ng/ml），EBRT和根治性前列腺切除术均为首选方法，高龄患者首选根治性EBRT。中危患者（T2b或格利森评分7分或PSA10～20ng/ml），放疗和手术均为首选方法，高龄患者建议首选根治性EBRT，可选择联合短程新辅助/同期/辅助内分泌治疗（4~6个月）。高危患者（≥T2c或格利森评分≥8分或PSA＞20ng/ml），EBRT，需联合长程新辅助/同期/辅助内分泌治疗（2~3年），但部分患者仍可选择手术治疗。

局部进展期前列腺癌（T3～4N0M0）：根治性EBRT联合长程新辅助/同期/辅助内分泌治疗（2~3年）。手术、放疗以及内分泌治疗等治疗方法是局部进展期前列腺癌多种方法综合治疗的不同手段，需根据患者病情做出选择。

放疗引起的不良反应与单次剂量和总剂量、放疗方案和照射体积有关。急性期常见的不良反应包括尿频、血尿、腹泻、便血等，放疗结束后数周基本消失。晚期不良反应包括直肠出血、放射性膀胱炎出血等。采用适形放疗和调强放疗技术治疗后上述并发症发生率显著降低，但盆腔放疗可能增加罹患直肠癌或膀胱癌等第二原发肿瘤的风险。

根治性前列腺切除术是前列腺癌外放疗后生化复发患者的一种挽救性治疗。与根治性前列腺切除术作为初始治疗相比，其并发症（包括尿失禁、勃起功能障碍和膀胱颈挛缩）发生率较高。10年总生存率和肿瘤特异性生存率分别是54%~89%和 70%~83%。患者的选择非常重要。挽救性前列腺切除术应由经验丰富的外科医生进行。

在过去的几十年间随着放疗技术的发展，已能够安全地采用较高的放射剂量进行治疗。3D-CRT使用计算机软件，结合治疗部位内部解剖CT图像，能够以较低的迟发性反应风险，施加更高的累积剂量。第二代三维技术，IMRT，在实际应用中越来越多，因为在部分而非所有研究中，IMRT与3D-CRT相比降低了胃肠道毒性风险。对于3D-CRT或LMRT，必须每日采用IGRT进行前列腺定位，以达到靶区边界缩小和治疗精确的目的。既往常规采用的70Gy剂量可能略低。对于低危患者适合采用75.6～79.2Gy的总剂量，常规分次照射前列腺（包括或不包括精囊）。中危和高危患者可接受最高达81.0Gy的放疗剂量。

大分割影像引导IMRT方案（每次2.4～4Gy，共4～6周），其疗效和毒性与常规分割IMRT相似。可以考虑使用这些放疗技术代替常规分割方案，临床随机试验的结果已表明，剂量提升与生化结果的改善具有相关性。

立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）是一种新兴的治疗技术，在5次或更少次数分割治疗中提供高适形、高剂量辐射，只有在精确的影像引导下，这种治疗才是安全的。与标准放疗技术相比，SBRT具有较好的无生化进展生存率和相似的早期毒性（膀胱、直肠和生活质量）。但与IMRT相比，SBRT可能不良反应相对更加严重。

近距离放射治疗是一种治疗局限性前列腺癌的技术手段，通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入前列腺内，提高前列腺的局部剂量，减少直肠和膀胱的放射剂量，其疗效肯定、创伤小，尤其适合于不能耐受根治性前列腺切除术的高龄前列腺癌患者。

传统上近距离放疗用于低风险病例，因为早期研究发现对于高风险患者，近距离放疗的疗效低于EBRT。但是，越来越多的证据表明，随着近距离放疗的技术进步，在高危局限性和局部晚期前列腺癌中，近距离放疗也能发挥一定的作用。目前主要有两种前列腺近距离放疗方法：低剂量和高剂量近距离放疗。

低剂量近距离放疗包括在前列腺中放置永久性粒源植入物。从这些低能量场源发射的小范围辐射允许将足够的放射剂量作用到前列腺内的病变，避免了膀胱和直肠的过度照射。永久性近距离放疗作为一种单一疗法，适合治疗低危患者（cT1c～T2a、格利森评分为6分及以下、PSA＜10ng/ml。对于中危前列腺癌，近距离放疗可结合EBRT（45Gy），以及加用或不加用新辅助ADT。高危患者通常被认为不适合单纯使用永久性近距离放疗。

前列腺很大或很小、有膀胱出口梗阻症状（国际前列腺症状评分高）、之前接受过经尿道前列腺手术的患者不是近距离放疗的理想候选者。对于这些患者，放射性粒子的植入可能会更困难，且发生副作用的风险增加。

高剂量近距离放疗是指临时插入辐射源，是对高危前列腺癌患者在EBRT治疗中的一种增强剂量的新方法。联用EBRT（40～50Gy）和高剂量近距离放疗，可在高危局限性或局部晚期前列腺癌患者中提高放射剂量，同时最大限度地减少急性或晚期毒性。

早在20世纪50年代就开始应用质子束放疗治疗癌症患者。质子治疗的支持者认为，这种形式的放疗在某些临床情况下可能优于X射线（光子）为基础的放疗。质子治疗可以将高度适形的放射剂量送到前列腺。以质子束为基础的治疗在前列腺周围正常组织照射到剂量更低。然而，这些组织并不是前列腺放疗不良反应的常规致病因素，所以降低对这些非关键组织的剂量，益处并不明显。美国放射肿瘤协会（American Society for Radiation 肿瘤学，ASTRO）认为质子束治疗与其他前列腺癌治疗的疗效比较尚无明确结论。因此目前可用的治疗方案中，质子束治疗局限性前列腺癌的作用尚不明确。虽然质子束治疗不是一种新技术，但其在治疗前列腺癌中的应用还要继续发展。ASTRO强烈支持对临床试验中的患者数据进行开发，对达成质子治疗前列腺癌的共识非常必要，特别是对比较质子治疗与其他放疗方式（如IMRT和近距离放疗）至关重要。

对于局限性前列腺癌，除了上述提到的治疗方法以外，还相继出现了多种其他方法。目前比较成熟而且有一定数据支持的方法主要是前列腺冷冻消融（focal cryosurgical ablationof the prostate，CSAP）和高能聚焦超声（high-intensity focusedultrasound，HIFU）。

CSAP是通过局部冷冻来破坏肿瘤组织。有研究指出，低危患者经过冷冻治疗后5年无生化复发率在65%～92%。冷冻治疗和根治性前列腺切除术对于前列腺癌具有类似的肿瘤治疗结果。有研究对比了T2或T3期前列腺癌患者冷冻治疗和EBRT的治疗效果。所有患者均接受新辅助ADT。结果显示在3年总生存率和无疾病生存率上都无统计学差异，接受冷冻治疗的患者治疗后性功能较差。但也有研究发现，尽管肿瘤特异性生存时间和总体生存时间相似，CSAP相比EBRT无生化进展生存率较低。

CSAP潜在的适应患者包括局限性前列腺癌，PSA＜20ng/ml，格利森评分＜7分，低危前列腺癌或者中危前列腺癌患者但身体状况不适合放疗或者手术治疗，前列腺体积＜40ml。目前尚无10年以上有关肿瘤治疗效果的长期数据，因此对于预期寿命10年以上的患者，应充分告知。

HIFU是利用超声波，通过机械作用和热作用损伤肿瘤组织，达到治疗作用。HIFU目前已经用于前列腺癌的初始治疗以及放疗后复发。一项前瞻性研究显示，111例局限性前列腺癌患者使用HIFU，2年无其他根治性治疗生存率为89％，12个月时患者保留控尿功能和勃起功能的比例分别为97％和78％。在中位随访64个月后，48％的患者免于应用ADT。HIFU也可用于放疗后复发的患者。研究指出，HIFU治疗后，中位无生化复发生存时间为63个月，5年总生存率88％，肿瘤特异性生存率94％。在中位随访64个月后，48％的患者免于应用ADT。

其他新兴的局部疗法，如血管靶向光动力学（vasculartargetingphotodynamics，VTP）治疗和前列腺不可逆电穿孔等，值得进一步完善长期随访数据。一项多中心、开放、Ⅲ期随机对照试验中，413例低危前列腺癌患者随机接受VTP治疗（静脉注射帕利泊芬，光纤插入前列腺中，随后激光激活）或主动监测。中位随访24个月后，VTP组中28％的患者疾病进展，而主动监测组为58％。VTP组中前列腺再次活检结果阴性更为普遍。VTP组最常见的严重不良反应是尿潴留，均在2个月内缓解。前列腺不可逆电穿孔，通过在组织上产生短而强烈的电场脉冲来实现细胞的杀伤，电场的变化引起细胞膜上纳米孔的形成，最终通过细胞凋亡导致细胞的不稳定和死亡。研究显示，不可逆电穿孔技术术后6个月消融区域肿瘤检出率16%~25%。

早期诊断有助于提高治愈率、延长生存时间和提高生活质量，一般来说，年龄超过50岁、年龄超过45岁并且有前列腺癌家族史、年龄超过40岁且携带BRCA2基因突变的人群需进行PSA筛查。同时，结合筛查结果进行定期监测：①年龄低于40岁、PSA\u003e1ng/ml，PSA检测不少于2年一次；②年龄低于60岁、PSA\u003e2ng/ml，PSA检测不少于2年一次。

鉴于前列腺癌发病率较高、其相关并发症和死亡、治疗相关的并发症以及人们对其生物学基础的部分了解，化学预防策略已开始受到重视。其中使用5-α还原酶（5-alpha 还原酶，5-AR）抑制剂的数据最多；其他种类药物也正在研究中。5-AR抑制剂非那雄胺和度他雄胺主要用于治疗良性前列腺增生。这类药物可以阻断睾转化为效力更强的雄激素二氢睾酮（dihydrotestosterone，DHT），从而改善下尿路症状。

前列腺癌死亡病例375304例，占全身恶性肿瘤的3.8%，死亡率位居第8位。2019年1月国家癌症中心公布了2015年中国恶性肿瘤最新发病率和死亡率情况，其中前列腺癌新发病例7.2万，发病率为10.23/10万，位居男性恶性肿瘤的第6位；死亡3.1万，死亡率为4.36/10万，位居男性恶性肿瘤的第10位。

1941年加拿大的医生查尔斯.华伦顿.哈金斯（英文：Charles Brenton Huggins）率先尝试应用雌激素或雄激素联合手术去势治疗转移性前列腺癌患者血清酸性磷酸酶（ACP）的影响，结果发现雌激素和手术去势治疗的患者ACP上升、雄激素治疗的患者ACP下降。同年8月Huggins报告采取双侧睾丸切除术治疗晚期前列腺癌患者，结果显示多数患者ACP下降，症状缓解，并且体重和食欲都有所提升。结合上述结果，Huggins首次证实雄激素去除疗法的有效性和安全性。

在1971年，美国的安德鲁·沙利（英文名：Andrew Schally）和罗杰.吉尔曼（Roger Guillemin）公布了从猪和羊的下丘脑提取出的促性腺激素释放激素（GnRH），并说明该激素可以调控人体卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）的释放，而睾丸间质细胞在LH的刺激下产生95%的循环睾酮。在此基础上，后续研究人员研制出了黄体生成素释放激素类似物和促性腺激素释放激素拮抗剂。与此同时，研究者们还研制出了可以阻断睾丸素受体的抗雄激素药物。抗雄激素药物分为甾体类和非甾体类，甾体类药物以醋酸环丙孕酮为代表，非甾体类首个美国食品药品监督管理局批准的药物氟他胺（1989年），目前中国主要以非甾体类抗雄激素药物治疗前列腺癌。 

在20年80世纪之前，因手术伴随严重的出血、尿失禁、勃起功能受损等并发症，前列腺癌治疗效果不佳。而在1981年，美国的帕特里克·克雷格·沃尔什（英文：Patrick Craig Walsh）和彼得·J·唐克（Pieter J. Donker）在解剖死亡男婴的海绵状神经后，推测前列腺的包膜动脉和静脉可用于识别围观海绵状神经，并以此推测为基础，在1982年完成了第一例神经保留根治性前列腺切除术。

20年代90年代开始，外科机器人在临床医学崭露头角，经历“伊索”、“宙斯”到“达芬奇”的不断更新。在2001年，德国的约翰.宾得（英文：Jochen Binder）和W.克莱默（英文：W. Kramer）选取10名符合手术治疗的前列腺癌患者，在达芬奇机器人的辅助下，医生操作远程工作台，控制机械臂完成腹腔镜手术。9名患者术后迅速恢复，控尿功能得以保留。该研究证明机器人辅助根治性前列腺术具有极大的应用潜力，随后该技术快速发展，手术时间进一步缩短、技术更加完善、适用范围更加广泛。

在1991年至1995年，德克萨斯威廉.W.舒斯勒（英文：William W. Schuessler） 等完成了9例腹腔镜前列腺癌根治术，利用5个直径10毫米的套管针建立腹内通路，一方面延长脐带切口去除前列腺，另一方面通过膀胱入路连接尿道和膀胱。这一方法需要耗费较长时间掌握，但是因其手术效果良好、创伤小等优点，也得以广泛使用。

2023美国临床肿瘤学会泌尿生殖系统肿瘤年会（ASCO-GU）前列腺癌研究进展

202 3 年美国临床肿瘤学会泌尿男生殖系肿瘤研讨会报道的多项研究进展对临床选择前列腺癌治疗方案有重要指导意义。 依据人群特性开展精准化的多联疗法已成为前列腺癌治疗的主流趋势，包括转移性激素敏感性前列腺癌中的三药联合治疗及转 移性去势抵抗性前列腺癌中的多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂联合治疗。此外，核素治疗和放疗也受到较多关注。在非转移性 去势抵抗性前列腺癌中，核素诊疗一体化具有巨大潜力。对于局限性前列腺癌，立体定向放疗则成为手术之外的优先选项。

查尔斯.华伦顿.哈金斯（英文：Charles Brenton Huggins，1901年-1997年）

查尔斯.华伦顿.哈金斯出生于加拿大哈利法克斯，1924年获得哈佛大学的医学学位，一直致力于基础研究，1966年获得诺贝尔生理学或医学奖。

在20世纪30年代，哈金斯通过动物实验证明男性性激素对狗的前列腺功能有促进作用，而女性雌激素则是抑制作用。基于这一发现，1941年哈金斯先后对前列腺癌患者采取雄/雌激素联合手术阉割、双侧睾丸切除术治疗方法，大大延长了患者的生存期，证明激素调控可能用于癌症治疗。随后，哈金斯考虑癌症复发人群中，盐酸肾上腺素可以发挥激素作用促进肿瘤生长，故在1944年，哈金斯对晚期前列腺癌和乳腺癌患者进行了首次双侧肾上腺切除术，结果表明该方法对癌症患者也是有益的。因为哈金斯的执着探索，才能发现癌症与荷尔蒙环境、激素等内分泌因素息息相关，为癌症治疗提供了新的选择，所以哈金斯获得了诺贝尔生理学或医学奖。

安德鲁.沙利（英文名：Andrew Schally，1924年-至今）和罗杰.吉尔曼（英文名：Roger Guillemin，1926年-至今）

沙利出生于波兰维尔诺，第二次世界大战后居住在英国并加入英国伦敦米尔希尔国家医学研究所（NIMR，MRC），从此对医学研究产生极大兴趣。1950年沙利搬至加拿大，开始内分泌学研究。吉尔曼出生于法国第戎，1953年在Selye研究所获得了生理学博士学位。通过Selye研究所的经历，吉尔曼对垂体分泌的生理控制问题产生了兴趣。

1957年，沙利与吉尔曼开始合作研究促肾上腺皮质激素释放因子（CRF），但5年的时间并未取得进展。1962年两人各自开展研究促甲状腺激素释放激素（TRH），1969年吉尔曼首先证明羊的下丘脑中存在TRH，而沙利则发现猪的下丘脑中同样存在TRH且TRH包含三种等克分子的氨基酸，随后两人发现猪和羊的TRH化学结构一致。两人继续深入研究，先后证明猪和羊下丘脑中的促性腺激素释放激素（LRH）、促生长激素释放激素（GIH）都是一样的，并提供了制作方法。因此他们共同获得了1977年的诺贝尔生理学或医学奖或生理学奖。