甲状腺癌（thyroid carcinoma）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%（男性）~2%（女性）。甲状腺癌根据组织学特征分为分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌、未分化型甲状腺癌。其中，分化型甲状腺癌占全部甲状腺癌的90%以上，包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌。

对于甲状腺癌的病因还没有具体统一的定论，可能与肥胖、辐射、碘的摄入量、基因和遗传、雌激素、饮食及其他因素有关。甲状腺癌最常见的表现是在甲状腺内发现肿块，随着病情的进展，肿块迅速增大，可产生一系列症状。除未分化癌以外，手术是各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用放射性核素、TSH抑制及外放射等治疗。

全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，根据中国癌症中心网2018年统计，甲状腺癌居常见恶性肿瘤的第7位，女性常见恶性肿瘤的第4位。中国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。

甲状腺癌根据组织病理学特征分为分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）、甲状腺髓样癌（medul⁃larythyroid carcinoma，MTC）、甲状腺未分化癌（araplastic thyroid carcinoma，ATC）。

1.分化型甲状腺癌：主要包括甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和甲状腺滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma，FTC)，约占成人甲状腺癌的90%以上。

对于甲状腺癌的病因还没有具体统一的定论，可能与肥胖、辐射、碘的摄入量、基因和遗传、雌激素、饮食及其他因素有关。

具有下列任何危险因素者，为甲状腺癌的高危人群。

既往研究发现，在儿童时期接受过外照射治疗或经历过核泄漏造成的放射性碘暴露，均能显著增加甲状腺癌的发生。因此甲状腺癌的发病可能与外照射引起染色体断裂并进一步导致基因突变或重排和抑癌基因功能丧失有关。

甲状腺癌为单克隆性，可能是基因突变引起单一细胞无限增殖所致。有20%~30%分化型甲状腺癌中存在RAS突变。甲状腺乳头状癌常见的基因突变是BRAF突变，还有20~40%出现RET/PTC基因重排。部分甲状腺滤泡状癌存在PAX8/PPARγ重排。虽然还没有明确证据显示甲状腺癌由良性向恶性的发展过程中一定会发生体细胞突变，但某些基因突变对甲状腺肿瘤具有相对特异性，而且部分突变与组织类型相关。

大多数甲状腺癌病人无明显临床表现，通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查发现甲状腺结节。甲状腺结节多为良性，恶性肿瘤占5%～10%。合并甲状腺功能亢进或减退时可出现相应的临床表现。结节形状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界不清，随着病程进展，肿块逐渐增大、质硬、可随吞咽上下移动，吞咽时肿块移动度变小。

随着病程进展，甲状腺良性结节或恶性肿瘤体积增大均可出现压迫症状，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位，有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫或浸润食管，可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现声音嘶哑；颈交感神经受压会引起小儿颈交感神经麻痹综合征，表现为同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗症等；颈丛浅支受侵犯时会出现耳、枕、肩等处疼痛。未分化癌常以浸润表现为主。

局部淋巴结转移可出现颈淋巴结肿大，有的病人以颈淋巴结肿大为首要表现，淋巴结肿大最常见于颈深上、中、下淋巴结，体表可触及。肺部是甲状腺癌常见的远处转移器官，甲状腺癌也可出现骨、肝、颅内等部位转移。有少部分病人甲状腺肿块不明显，而因转移灶就医时，应考虑甲状腺癌的可能。

其中，甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变，大部分甲状腺乳头状癌病人在确诊时已存在颈淋巴结转移。这种情况淋巴结转移常见于原发灶同侧、沿淋巴引流路径逐站转移，其淋巴引流一般首先至气管旁淋巴结，然后引流至颈内静脉淋巴结链（Ⅱ~Ⅳ区）和颈后区淋巴结（Ⅴ区），或沿气管旁向下至上纵隔。Ⅵ区为最常见转移部位，随后依次为颈Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ区；乳头状癌发生颈侧区淋巴结转移时以多区转移为主，仅单区转移较少见。Ⅰ区淋巴结转移少见（＜3%）。罕见的淋巴结转移部位有咽后/咽旁、腮腺内、腋窝。滤泡状癌易发生远处转移，以血行转移为主，常转移至肺和骨（多见于扁骨如颅骨椎骨、胸骨、盆骨等）。

髓样癌除有颈部肿块表现外，因其能产生激素样活性物质（5－羟色胺、降钙素和前列腺素等），可导致病人出现腹泻、心悸病、颜面潮热、多汗和血钙降低等类癌综合征。合并家族史者，可能存在内分泌失调表现。

大部分甲状腺癌是分化型，生长相对较缓慢，严重并发症少见。可因侵犯、转移压迫其他器官和部位引起相应并发症。甲状腺髓样癌病人可出现顽固性腹泻，导致电解质紊乱。甲状腺未分化癌进展迅速，可引起重度呼吸困难。

主要根据临床表现，若甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。超声等辅助检查有助于诊断。应注意与慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别，细针穿刺细胞学检查可帮助诊断。此外，血降钙素测定可协助诊断髓样癌。

目的是了解病人的一般状况以及是否需要采取相应的治疗措施，包括血常规、肝肾功能、甲状腺功能等。如需进行有创检查或手术治疗的病人，还需要行凝血功能、病毒指标等检查。

超声引导下细针穿刺细胞学检查（FNAB）是术前评估甲状腺结节良恶性的敏感度和特异度最佳方法，是甲状腺癌诊断的金标准，但存在15%～20%的不准确性。FNAB洗脱液Tg及Ctn水平检测可辅助诊断分化型甲状腺癌、转移淋巴结及甲状腺髓样癌。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部分取材；在囊实性结节的实性部位取材，同时可进行囊液细胞学检查。

经细针穿刺仍不能确定甲状腺结节的良恶性，可对穿刺标本进行分子标记物检测，如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排、PAX8/PPAPγ基因重排及进行基因联合检测等，能提高确诊率。检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌的诊断和临床预后预测，便于制订个体化的诊治方案。

超声检查简便无创，用于甲状腺结节检查特异度和敏感度较高，能清晰地显示结节的边界、形态、大小及内部结构等信息，是甲状腺首选的影像学检查，推荐所有临床触诊或机会性筛查等方式发现甲状腺结节的病人均进行高分辨率颈部超声检查。颈部超声检查应确定甲状腺结节的大小、数量、位置、囊实性、形状、边界、钙化、血供及与周围组织的关系，同时评估颈部有无异常淋巴结及其部位、大小、形态、血流和结构特点等。

CT平扫即可清楚显示甲状腺，由于正常甲状腺含碘量高，与周围组织密度明显不同，因此注射对比剂后，对比度更加良好。CT扫描对评价甲状腺肿瘤的范围，与周围重要结构如气管、食管、颈动脉的关系及有无淋巴结转移有重要价值。对于复发甲状腺癌，CT可了解残留甲状腺情况，评估病灶的位置和与周围组织的关系，评估转移淋巴结的大小、位置、评估有无肺转移等。如无碘对比剂使用禁忌证，对于甲状腺病变应常规行增强扫描。

MRI组织分辨率高，可以多方位、多参数成像，可评价病变范围及与周围重要结构的关系。通过动态增强扫描、弥散加权成像等功能成像可对结节良、恶性进行评估。其不足在于对钙化不敏感，检查时间长，易受呼吸和吞咽动作影响，故甲状腺MRI检查不如超声及增强CT检查普及。

术前B超定位粗针穿刺，可以收集肿瘤组织送检组织病理学诊断，在标本充足，形态典型的情况下可以明确诊断。由于超声引导下细针穿刺在甲状腺癌诊断中具有明显优势，组织学穿刺一般不作为常规检查，在部分可疑少见类型的病例可作为补充应用。

目的是对术前未做穿刺病理诊断或病理诊断不明确的甲状腺结节定性，对淋巴结有无转移进行明确，以决定甲状腺切除的术式或淋巴结清扫的范围。

对于多发病灶，如怀疑恶性，每个病灶均应取材。怀疑为包裹性血管浸润型或微小浸润型滤泡癌的病例，肿瘤结节包膜全部取材。

2017美国癌症联合会（AJCC）在甲状腺癌TNM分期中，更注重肿瘤浸润程度、病理组织学类型及年龄。

所有的分级可再分为：（a）孤立性肿瘤，（b）多灶性肿瘤（其最大者决定分级）

甲状腺癌TNM分期

除未分化癌以外，手术是各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用放射性核素、TSH抑制及外放射等治疗。

分化型甲状腺癌的治疗以外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。甲状腺髓样癌以外科治疗为主，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。对于未分化癌，少数病人有手术机会，部分病人行放疗、化疗可能有一定效果，但总体来说预后很差、生存时间短。同时需要注意，肿瘤治疗的个体化很重要，每例病人病情、诉求不同，临床诊治有一定灵活性。

分化型甲状腺癌和甲状腺髓样癌总体治疗目标是改善总生存期（OS），降低疾病复发和转移风险，实现准确的疾病分期和风险分层，合理选择治疗方案，减少并发症、提高生存率。未分化型甲状腺癌预后极差，治疗目标有其特殊性（为治疗性或姑息性），一旦确诊，应由多学科整合诊疗团队讨论并尽快与患者及家属交流，包括临终治疗方案。

手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一，是最核心的疗法，也是绝大多数患者唯一的根治手段。根据肿瘤的病理类型和侵犯范围的不同，其方法也不同。甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的切除，以及颈淋巴结清扫。

少数未分化癌病人就诊时肿瘤较小，可能有手术机会。多数未分化癌病人就诊时颈部肿物已较大，且病情进展迅速，无手术机会。肿瘤压迫气管引起呼吸困难时可考虑行气管切开术。ATC气管切开应综合判断，个体化决策。对于判断不会发生气道梗阻者，不建议行预防性气管切开术。

甲状腺组织和分化型甲状腺癌细胞具有摄131I的功能，利用131I发射出的β射线的电离辐射生物效应的作用可破坏残余甲状腺组织和癌细胞，从而达到治疗目的。

治疗包括清除甲状腺癌术后残留甲状腺组织和治疗甲状腺癌转移病，清除术后所有残留的甲状腺组织，既有利于进一步清除残余病灶和转移灶，也有利于在随访中通过血Tg和131I全身显像了解有无残留病灶、复发或转移。因此，除TNM分期Ⅰ期甲状腺乳头状癌，病灶≤1cm，且非高细胞、柱状细胞等侵袭性组织类型甲状腺乳头状癌外，均应考虑术后131I治疗。

甲状腺癌作近全或全切除者应终身服用甲状腺素片或左甲状腺素，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长，分化型甲癌细胞均有TSH受体。对于不同复发危险度的病人，采取不同水平的TSH抑制治疗，并结合病人的体质和对甲状腺药物的耐受度来调整药物使用的剂量和疗程的长短，即双风险评估。高危复发病人TSH抑制一般在0.1以下，中危病人TSH抑制一般在0.1~0.5，低危病人TSH抑制一般在0.5～2之间。建议高危病人终生抑制，低危病人抑制治疗时间1年，之后改为替代治疗。

对DTC、MTC不建议常规化疗；对无其他选择的转移性ATC建议化疗。对于ⅣA期和ⅣB期ATC，可考虑在放疗基础上加用化疗。化疗可以与放疗同步使用，也可在放疗后辅助性给予，使用的药物包括红豆杉提取物类、环类和铂类。对于ⅣC期甲状腺未分化癌，可考虑给予全身化疗，推荐用于ⅣC期甲状腺未分化癌的方案包括紫杉醇联合铂类、多西紫杉醇联合多柔比星、紫杉醇单药、多柔比星单药等。

分化型甲状腺癌存在血管内皮生长因子及其受体的高表达，以及BRAF（V600E）突变、RET重排、RAS点突变等基因变异。作用于这些靶点的多激酶抑制剂可延长中位无进展生存期，并使部分病人的肿瘤缩小。

RAIR-DTC靶向治疗：对转移性、迅速进展、有症状和或近期威胁生命的DTC，应行多基因检测，使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）等靶向药物治疗。

MTC的靶向治疗：推荐对症状性或进展性的持续/复发或转移性MTC，考虑凡他尼布、卡博替尼、安罗替尼等多靶点TKI靶向治疗，对存在RET变异者，使用塞帕替尼和普拉替尼。

ATC的靶向治疗推荐对无法切除的BRAF（V600E）突变局部晚期ATC病灶（Ⅳa/Ⅳb期），可行分子靶向新辅助治疗（达拉非尼/曲美替尼）。若RET融合阳性，可使用塞帕替尼、普拉替尼；若NTRK融合阳性，可使用拉罗替尼、恩曲替尼。

在DTC和MTC治疗中不建议常规使用免疫治疗。具有PD-L1高表达的Ⅳc期ATC，在无其他适用靶向药物时可选择免疫检查点抑制剂。

甲状腺癌对放射治疗敏感性差，单纯放射治疗对甲状腺癌的治疗并无好处，对无法手术的局部病灶，不摄碘或碘治疗疗效不佳者，可行外放疗。放射治疗原则上应配合手术使用，主要为术后放射治疗。主要用于未分化型甲状腺癌。

甲状腺癌患者预后比较重要的因素包括组织类型、原发肿瘤大小、腺体外侵犯、血管浸润、BRAF突变、远处转移等。欧美发达国家TC的5年生存率为98.6%，中国年龄标准化5年相对生存率为84.3%。

甲状腺癌的防治原则为：早期发现、早期诊断、早期治疗。

所有病人至少每年进行一次颈部超Tg水平测定。复发高危者至少每年两次，初次随访常在术后2~4个月，包括rhTSH剌激后的血清Tg测定，131I-WBS和颈部超声；术后9~10个月可行第二次评估。