7·23甬温线特别重大铁路交通事故
中国高速铁路首次重大伤亡事故
7·23甬温线特别重大铁路交通事故,又称温州动车追尾事故、杭深线动车组列车追尾事故等,是指北京时间2011年7月23日20时30分05秒,甬温线由北京南站开往福州站D301次列车杭州站开往福州南站的D3115次列车浙江省温州市瓯江特大桥发生的动车组列车同向追尾事故。事故中,后车D301次列车四节车厢辗过D3115次车尾16号车厢后坠桥。事故造成40人死亡、172人受伤,中断行车32小时35分,直接经济损失19371.65万元。
事故发生后,国务院事故调查组于2011年12月15日发布调查报告,称该事故是一场主因列车控制中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故,暴露出中国铁路通信信号集团有限公司及其下属单位在列控产品研发和质量管理,铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标及技术审查和上道使用,中国铁路上海局集团有限公司及其下属单位在安全和作业管理及故障处置,铁道部对动车组列车运行中发生的重特大事故应急预案应急机制均存在问题。国务院调查组同时针对性提出8项事故防范和整改措施建议。
北京时间2011年12月28日上午,国务院常务会议作出了对“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故的处理决定,对54名事故责任人员进行相应的处分,其中主责人物刘志军张曙光因涉嫌严重经济问题,另案一并处理,并责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查、责成国务院国资委对通信信号集团公司、通信信号股份有限公司及下属通信信号研究设计院依法进行整顿、要求铁道部、相关铁路运输企业和设备研发生产企业切实整改。
“ 7·23事故”是中国首起高速列车重大事故,全球动车列车第三起重大事故,该事故及其所带来的舆论风暴给中国高铁带来不良影响,也带来全面提高中国高铁设计水平和技术升级及安全兼顾速度的警示。
背景
中国铁路高速发展
日本法国发达国家在建成第1条高铁后8年左右才开始修建第2条规模不大的高速铁路,但中国高速铁路采取的则是“全面推进”的快节奏模式,在国家确定“引进先进技术、联合设计生产打造中国品牌”的发展方针指导下,在1年左右的时间内,开始了大范围、大规模、快节奏、高标准的全面推进高速铁路建设。中国高铁10年经历了6次提速,分别为:1997年4月1日,京广、京沪、京哈铁路三大干线全面提速;1998年10月1日,直通快速旅客列车在京广、京沪、京哈三大干线的提速区段最高时速可达到140公里至160公里;2000年10月21日,重点是亚欧大陆桥陇海线兰新铁路京九铁路和浙赣线提速;2001年10月21日,提速范围基本覆盖全国较大城市和大部分地区;2004年4月18日,主要范围是京沪、京哈等铁路干线,部分列车时速达到200公里;2007年4月18日,在提速干线开行动车组列车,使得旅客列车时速可达200至250公里。快节奏模式对于中国高速铁路快速成网,尽快发挥规模经济、网络经济效应等具有积极作用,也在一定程度上节约了建设成本。但短期内,快节奏模式为中国高速铁路发展埋下了诸多隐患。高速铁路“硬件”设施设备的快速推进进一步显露出“软件”配套方面的相对滞后,突出表现为运营管理能力滞后于运营服务要求。
铁路部系统人事调整
2011年2月,铁道部原党组书记、部长刘志军涉嫌严重违纪,中央决定免去其党组书记职务,并任命盛光祖为铁道部党组书记。2月25日,十一届全国人大常委会第十九次会议表决通过免去刘志军的铁道部部长职务,任命盛光祖为铁道部部长。
盛光祖接任后,4月22日在全路电视电话会议上,指出铁路仍面临着体制和机制性障碍,意欲推进铁路机制改革,转变铁道部职能;扩大铁路运输企业经营自主权等。他强调铁路建设可以适度超前,但不能过度超前。5月,武广、沪杭、沪宁等多条高速铁路已经开始降低运营时速,列车最高时速从350公里调整到了300公里甚至250公里。
事故发生前铁路运营故障
在事故发生前,中国高速铁路曾多次发生运营故障,如2011年6月30日正式通车运营的京沪高速铁路,开通不到两周,4天3次故障,列车大面积晚点,其运营品质和工程质量遭到了社会质疑。7月13日,中国科学院院士中国铁道学会学术委员会副主任委员、光通信领域著名科学家、北京交通大学光波技术研究所所长简水生在接受媒体采访时指出京沪高铁的防雷系统还不行,输电弓与接触网动态接触的防雷技术不过关。
相关单位
设备研发、生产单位
中国铁路通信信号集团公司
甬台温铁路通信、信号系统集成施工总承包商,具有国家工程勘测、工程设计、工程咨询甲级资质以及工程总承包、铁路电务工程和电信工程专业承包一级等多项资质。
中国铁路通信信号股份有限公司
由中国铁路通信信号集团公司作为主发起人,承继其全部骨干企业、资质、主营业务,注册资本45亿元,重组后进入股份公司的资产和人员占中国铁路通信信号集团公司总资产和人员的98%。
北京全路通信信号研究设计院有限公司
中国通号下属的全资企业,主要经营工程设计、工程咨询、应用科研、标准制定、工程勘测、工程总承包、试制生产和系统集成等业务,拥有甲级工程咨询资质、甲级勘察设计资质、工程造价咨询甲级资质和计算机信息系统集成企业一级资质。该院承担了由中国铁路通信信号集团公司总承包的甬台温铁路的联锁、列控系统集成及LKD2-T1型列控中心设备研发工作。其所属的列车自动控制研究所为内设机构,是以列车运行自动控制系统产品的科研开发和系统集成为核心业务的研究所,为整套CTCS-2、3级列控系统技术及设备的集成供应商。
上海铁路通信有限公司
中国通号下属的全资企业,是铁路通信信号行业集通信、信号于一体的设备制造企业和国家轨道交通通信信号装备产业化指定单位,是温州南站LKD2-T1型列控中心设备制造企业。
铁路运输企业及其所属单位
上海铁路局
铁道部所属的18个铁路局(公司)之一,管辖范围跨安徽、江苏、浙江和上海四省(市),运营里程7670公里。该局下设运输站段60个,图定开行列车1774对,其中客车541对、包括动车组列车295对,货车1233对。事故涉及的沿海调度台、温州南站、温州电务车间和温州南线路工区为其下属站段管辖。
上海铁路局调度所
负责局管内的运输调度指挥工作,设27个行车调度台,其中沿海调度台负责甬台温铁路的行车组织指挥工作,设列车调度员、助理调度员两个岗位,实行四班制作业。沿海调度台调度集中终端上显示为宁波市至太姥山间共21个车站、1个线路所及520个闭塞分区的轨道占用、列车运行等相关情况。
永嘉站
隶属于中国铁路上海局集团有限公司宁波车务段,为四等站,主要承担接发列车等工作。
温州南站
隶属于上海铁路局宁波车务段,为三等站,主要承担接发列车和动车组的始发、终到作业等行车工作。在非常站控模式下,接发列车时需执行车机联控
瓯海站
隶属于上海铁路局宁波车务段,为二等站,主要承担接发列车等工作。
温州电务车间
隶属于杭州电务段,负责甬温线雁荡山站至苍南站间信号设备的养护维修工作,其下属瓯海信号工区负责甬温线永嘉站至瓯海站间563公里630米至597公里280米的信号设备养护维修工作。
温州南线路工区
隶属于宁波工务段温州线桥车间,负责甬温线永嘉站至温州南站间线路设备的养护维修工作。
合武铁路安徽公司
中国铁路上海局集团有限公司安徽省投资集团控股有限公司有限责任公司于2005年共同出资成立,负责合武线安徽段建设和经营。2009年底合武安徽公司与合宁公司合并为合武铁路安徽有限公司,负责合宁铁路、合武铁路安徽段的经营。合肥市枢纽指挥部由上海铁路局于2005年2月在合肥设立,在合武铁路建设过程中,负责合武线引入合肥枢纽相关工程。
沿海铁路浙江有限公司
由上海铁路局和浙江省铁路建设投资总公司于2005年共同出资成立,负责温福铁路浙江段和甬温铁路的建设和经营。公司下设甬温、温福铁路(浙江段)2个工程建设指挥部,负责甬温和温福铁路(浙江段)项目的工程技术、征地拆迁、安全质量、计划财务和后勤保障等工作。
其他相关单位
中铁第四勘察设计院集团有限公司
中国铁建股份有限公司的全资子公司,具有工程设计、工程勘察综合类甲级以及甲级资质。2002年初参加了甬温铁路的预可行性研究方案竞选并入选,承担通信、信号、电力供电、牵引供电等四电系统集成等设计工作。
中铁二院工程集团有限责任公司
中国中铁股份有限公司的全资子公司,具有甲级工程设计综合资质。2006年9月,参加铁道部组织的合宁线四电集成施工总承包项目招标并中标,承担信号系统工程部分。
中铁电气化局集团有限公司
中国铁路工程总公司所属的全资子公司,具有铁路工程施工总承包特级、铁路电气化工程专业承包一级、铁路电务工程专业承包一级资质。2008年3月,其和中国通号组成联合体参加了甬温线四电集成施工总承包项目投标并中标,其中中铁电气化局集团有限公司负责牵引供电系统、电力供电系统和部分四电房屋建筑工程的施工及联合体项目管理和接口协调等工作。
事故线路段
甬台温铁路双线电气化铁路,全长282.38公里,北起浙江省宁波市市,南至温州市,由沿海铁路浙江有限公司负责建设,委托中国铁路上海局集团有限公司运营管理,2006年2月28日动工,2009年9月28日投入使用。甬温线所属的杭深铁路中国高速铁路客运专线中之一条路线,也是中国中长期高速铁路规划的“四纵四横”客运专线之“一纵”,连接长江、珠江三角洲和东南沿海地区,事发时部分路段仍兴建中。
甬温线永嘉站温州南站15.563公里,其中永嘉站至5829AG长11.9公里,5829AG长750米,5829AG至温州南站长2.913公里。事故发生地点位于永嘉站至温州南站间下行线583公里831米处,瓯江特大桥上,该区段5.8‰下坡,曲线半径4500米,超高110毫米,跨区间无缝线路,60千克/米钢轨,Ⅲ型混凝土轨枕桥面距地面高度为17.4米。事故发生后对事故地段前后的线路检查测量结果合格。
司机
D301次列车司机潘一恒中国铁路南昌局集团有限公司福州机务段职工,2009年6月23日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证,上车前按规定进行了待乘休息,出勤手续办理合格,酒精检测合格。经调查认定,司机在永嘉站温州南站间的作业符合相关作业标准。司机潘一恒在事故中殉职。
D3115次列车司机何枥,南昌铁路局福州机务段职工,2010年2月25日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证。上车前按规定进行了待乘休息,出勤手续办理合格,酒精检测合格。经调查认定,司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标准。
设备
中国列车控制系统(CTCS)
CTCS由车站列控中心、轨道电路、列车超速防护系统等构成,甬台温铁路采用CTCS-2级系统,分地面子系统和车载子系统,地面子系统由车站列控中心、轨道电路等设备组成。车载子系统由列车超速防护系统等设备组成。
温州南站列控中心设备
温州南站采用的列控中心设备产品型号为LKD2-T1,由北京全路通信信号研究设计院有限公司研发设计,上海铁路通信有限公司生产,具有轨道电路编码、区间信号机点灯控制、确定行车许可等功能。
甬温线轨道电路
甬温线采用ZPW-2000A无绝缘轨道电路实现列车占用及完整性检查,并连续向列车传送行车许可等信息。事故发生在标号为5829G的轨道上,轨道全长1500米,5829G轨道电路分为5829AG和5829BG两段。事故调查组检验测定,因雷击致使温州南站轨道电路4个发送盒、2个接收盒、1个衰耗器损坏,造成轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降,导致5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。
因雷击而损坏的设备为:
发送盒:5829AG备、5808AG主、5808AG备、S1LQBG备
接收盒:5845AG、S1LQG
衰耗器:S1LQG
列车超速防护系统(ATP)
D3115次、D301次列车均安装有ATP。ATP根据地面设备提供的信号信息控制列车运行。当因轨道电路故障等原因,ATP接收不到信号或接收到非正常的检测信号时,ATP将采取自动制动措施控制列车停车。列车停车后如需继续前行,需要等待2分钟后将ATP从完全监控模式转为目视行车模式,以低于20公里/小时的速度前进。目视行车模式期间,如接收到正常信号,ATP将自动转为完全监控模式。
列车通信设备
列车司机与列车调度员、车站值班员之间的呼叫使用铁路移动通信系统(GSM-R),其终端设备包括机车综合无线通信设备和手持终端,两种设备使用同一频段。
铁路控制系统
甬台温线通信系统包括传输、电话交换及接入、数据网、专用移动通信、调度通信、会议电视、应急救援指挥通信、同步及时钟分配、电源、综合视频监控、通信电源及环境监控等系统。信号系统则包括运输调度指挥、闭塞、列控、车站联锁、信号电源和信号计算机监测等系统。
通信信号系统
通信线路
通信线路通过在铁路两侧敷设20芯主干光缆,在站内/区间敷设8芯短段光缆,在站场敷设HEYFLT23、HYAT53市话电缆,为信号、牵引及电力供电系统及通信子系统提供可靠的传输媒介。
传输系统
传输系统基于多业务传输平台(MSTP制式,采用STM-16 2.5Gb/s设备构成骨干汇聚层接入层采用STM-4 622Mb/s 设备组建MSTP。为信号、牵引及电力供电以及通信子系统提供可靠的2.155、10/100M等传输通道。
电话交换及接入系统
电话交换及接入系统设置程控交换机和接入设备OLTONU,并接入中国铁通既有交换网,为信号牵引及电力供电系统以及铁路各部门提供音频和低速数据业务
在新温州、宁波东新设容量1000线市话交换机台州市新设500线市话交换机,新设交换机间采用网状连接,新温州交换机与杭州市既有铁路专用交换机百连,实现与铁路专网的互通。
数据网系统
通过由骨干汇聚路由器、接入路由器和接入交换机组成的IP数据网为会议电视、综合视频监控运营调度和客运服务系统等提供IP数据承载通道。
宁波东、新温州各设2台汇聚节点路由器,分别以1条POS155M接入上海调度所路由器。沿线15个车站设1台接入节点路由器,其中宁波东、新温州接入节点路由器以GE接入本地新设汇聚节点路由器,其他接入节点路由器以POS155M通道互连,接入宁波东和新温州汇聚节点路由器。
专用移动通信系统
在新温州站设置基站子系统(BSS)的基站控制器BSC及GPRS分组控制单元PCU设备在核心网广州市节点设置编译码和速率适配单元(TRAU)。基站子系统采用GSM-R单层网络覆盖的建设方案。系统包括基站子系统、GSM-R通用分组无线业务子系统、运行与维护子系统、GSM-R系统终端和站场无线通信系统。
调度通信系统
通过在上海市设置调度所FAS、全线各站段设置车站FAS、触摸屏式调度台/值班台、键控式调度台/值班台和调度分机,以及通过上海调度所的FAS设备与广州GSM-R交换机(MSC)设备的互连,实现全线的运营调度。
该系统主要由GSM-R网络、FAS(固定用户接入交换机,采用数字调度系统交换机)、调度台、车站台、机车台和作业手持台及其他固定终端等组成。该线在上海调度所设置1个调度台,即甬台温台。
会议电视系统
通过在温州通信站机房配置GK、多点资源管理系统、网管系统和 MCU,以及会议管理中心与设置视频终端设备的管内会场采用星型组网,实现各会场间的多点视频会议。
该线基于H.323架构建立会议电视平台,并由数据网进行承载,视频编码采用H.264压缩编码格式。
应急救援指挥通信系统
在事故抢险时为现场与调度中心之间提供语音数据、图像通信业务。沿线分别在宁波东、台州市、新温州各配置1套现场事故抢险设备,接入上海调度所应急指挥中心的接入设备。
事件现场采集到的语音、数据、图像等业务信息通过有线或无线方式(2种方式互为备用)传送到区间接入点,再通过传输系统传送到应急指挥中心,建立应急指挥中心与事故现场间的应急通信网络。
同步及时钟分配系统
在宁波东和新温州设置的BITS设备为传输及接入等系统提供同步时钟信号。甬台温铁路铁路传输系统时钟同步采用主从同步方式,骨干汇聚层分别从宁波东和新温州的时钟分配设备提取主用时钟和备用时钟源,接入层从骨干汇聚层提取线路时钟信号。
电源系统
提供高可靠性的DC48V电源、交流通信设备提供高可靠性的AC220V电源,为各通信子系统提供可靠的电源保证。
综合视频监控系统
该系统利用上海调度所既有的监控中心该线设置的监控分中心、监控局站和前端设备以及该线MSTP传输系统和IP数据网进行组网,实现对车站咽喉区、公跨铁立交桥、通信及信号机房内、牵引及电力供电机房内外的实时监控。
通信电源及环境监控系统
该系统实现对通信交、DC电源设备工作运行状况及通信、信号、电力、电牵机房环境的监控监控中心设于新温州市,包括中心服务器、动力环境告警台、维护工作站和网络设备等。在台州南综合维修段设置4个复示终端设备(通信、信号、电力、电牵各部门名1个)。
车站、段(所)综合布线
全线各段(所)、综合工区、客运公司和站房内综合布线系统采用超5类系统,由工作区子系统水平子系统、干线子系统、设备间子系统和管理子系统组成。
信号系统
运输调度指挥系统
甬台温铁路线运输调度指挥系统采用分散自律调度集中(CTC)系统,由调度中心子系统、车站子系统、调度中心与车站及车站与车站网络子系统3部分构成。CTC系统设备和传输通道采用双套元余结构,广域网采用2M网络专用通道。在上海客专调度所增设1套甬台温调度台,并增设应用服务器和通信服务器等配套设备。甬台温线上新建的13个车站设置CTC车站子系统纳入用台温台管辖,既有宁波和宁波东站纳入既有萧甬台以实现TDCS功能。
闭塞系统
甬台温线新建双线区段按四显示自动闭塞设计,旅客列车追踪间隔时间按4min、货物列车追踪间隔时间按5min设计,反向按自动站间闭塞行车,区间地面设置四显示通过信号机,作为非ATP模式(或非目标距离模式)下列车的行车凭证区间和站内轨道电路均采用ZPW-2000A型无绝线轨道电路。
宁波东站至北仑支线及温州南站至金温支线维持既有半自动闭塞方式。
列控系统
采用CTCS-2级体系构建列控系统,地面设备由列控中心、站间列控安全信息网络、ZPW-2000A轨道电路、LEU、点式应答器等设备组成。
全线各站(除温州动车存车场、温州南驼峰以外)均配备相应的地面列控设备,以保证在CTCS-2级运行区段地面列控信息的完整性。列控中心根据调度命令、进路状态和线路参数等产生进路及临时限速等相关控车信息,通过有源应答器及轨道电路传送给列车,列控中心还完成车站之间或车站与中继站之间联系信息的传输等功能。
运行于此线的动车组应装备CTCS-2级列控车载设备(简称ATP)和运控器(以便兼容CTCS-0):运行于此线的客运列车货物列车装备机车信号设备和运控器。
联锁系统
车站联锁系统采用计算机联锁设备及二乘二取硬件安全冗余结构。
沿线宁波市至温州南冬站新设多重几余结构的计算机联锁设备,车站进路的控制应具备调度集中分散自律控制方式和非常站控方式:通过车站局域网与调度集中系统、列控系统和集中监测系统等交换信息。
温州动车存车场道岔纳入新温州站集中联锁。计算机联锁系统应能进行全面的系统自诊断。
智能电源屏设备
信号电源屏是信号系统的供电设备,由智能电源屏和UPS电池 (UPS 含电池组) 组成。分别向信号机、电动转辙机、继电器、(97型)25Hz相敏轨道电路、ZPW-2000系列轨道电路、计算机联锁、电码化设备、CTC 设备、列控系统和集中监测系统等设备提供稳定可靠的交DC电源。采用双套大容量UPS电源系统,在两路电源均停电后,有人值守车站可实现30min以上的供电,无人值守车站可实现2h以上的供电。
信号计算机监测系统
各车站(所)设置监测分机设备,电务段设置监测总机设备,维修工区设置监测终端设备,构成信号计算机监测系统,实现对信号设备的集中监测,计算机监测系统网络通道采用2M通道。系统统一按照2006版微机监测标准设置,并完全符合运基信号2006号文件要求。
气象
7月23日19时27分至19时34分温州南站信号设备相继出现故障时,温州南站至永嘉站、温州南站至瓯海站铁路沿线走廊内的雷电活动异常强烈,雷击地闪次数超过340次,每次雷击包含多次回击过程,雷电流幅值超过100千安的雷击共出现11次。
治安
经过公安机关现场勘查和调查,事故现场未发现人为破坏铁路线路、通信信号、牵引供电等设备设施的痕迹;温州南站行车室、通信信号机械室等行车要害部门治安未见异常;事故发生前动车组列车车厢内治安秩序良好。因此,事故排除人为破坏和线路治安因素。
事故列车
D301次列车型号为和谐号CRH2型电力动车组139E,编组16辆,总长401.4米;配属中国铁路北京局集团有限公司北京动车客车段,自北京南站开往福州站。列车定员810人,事故发生时乘坐旅客558人。事故发生当天0时20分至2时10分在北京南动车运用所进行库内检修作业,各项技术参数及车辆状况均正常。
D3115次列车型号为和谐号CRH1型电力动车组046B,编组16辆,总长426.3米;配属中国铁路上海局集团有限公司上海动车客车段,自杭州站开往福州南站。列车定员1299人,事故发生时乘坐旅客1072人。事故发生前一天23时4分至事故发生当天1时30分,在杭州动车运用所进行库内检修作业,各项技术参数及车辆状况均正常。
事件经过
19时30分左右
雷击温州南站沿线铁路牵引供电接触网或附近大地,通过大地的阻性耦合或空间感性耦合在信号电缆上产生浪涌电压,在多次雷击浪涌电压和直流电流共同作用下,LKD2-T1型列控中心设备采集驱动单元采集电路电源回路中的保险管F2(以下简称列控中心保险管F2,额定值250伏、5安培)熔断。熔断前温州南站列控中心管辖区间的轨道无车占用,因温州南站列控中心设备的严重缺陷,导致后续时段实际有车占用时,列控中心设备仍按照熔断前无车占用状态进行控制输出,致使温州南站列控中心设备控制的区间信号机错误升级保持绿灯状态。
雷击还造成轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降,使5829AG轨道电路与列控中心的通信出现故障,造成5829AG轨道电路发码异常,在无码、检测码、绿黄码间无规律变化,在温州南站计算机联锁终端显示永嘉站至温州南站下行线三接近(以下简称下行三接近,即5829AG区段)“红光带”。
19时39分
温州南站车站值班员臧凯看到“红光带”故障后,立即通过电话向中国铁路上海局集团有限公司调度所列车调度员张华汇报了“红光带”故障情况,并通知电务、工务人员检查维修。瓯海信号工区温州南站电务应急值守人员滕安赐接到故障通知后,于19时40分赶到行车室,确认设备故障属实后,在《行车设备检查登记簿》(运统-46)上登记,并立即向杭州电务段安全生产指挥中心进行了汇报。
19时45分左右
滕安赐进入机械室,发现6号移频柜有数个轨道电路出现报警红灯。
19时51分
D3115次列车进永嘉站3道停车(正点应当19时47分到,晚点4分),正常办理客运业务。
19时54分
张华发现调度所调度集中终端(CTC)显示与现场实际状态不一致(温州南站下行三接近在温州南站计算机连锁终端显示“红光带”,但调度所CTC没有显示“红光带”),即按规定布置永嘉站、温州南站、瓯海站将分散自律控制模式转为非常站控模式。
19时55分左右
接到通知的温州电务车间工程师陈旭军、车间党支部书记王晓、预备工班长丁良余3人到达温州南站机械室,陈旭军问滕安赐:“登记好了没有?”滕安赐说:“好了。”陈旭军要求滕安赐担任驻站联络,随即与王晓、丁良余进入机械室检查,发现移频柜内轨道电路大面积出现报警红灯(经调查,共15个轨道电路发送器、3个接收器及1个衰耗器指示灯出现报警红灯),陈旭军即用1个备用发送器及1个无故障的主备发送器中的备用发送器替代S1LQG及5829AG两个主备发送器均亮红灯的轨道电路的备用发送器,采用单套设备先行恢复。
20时03分
温州南站线路工区工长袁建军在接到关于下行三接近“红光带”的通知后,带领6名职工打开杭深铁路下行584公里300米处的护网通道门并上道检查。20时30分,经工务检查人员检查确认工务设备正常后,温州市南工务工区驻站联络员孔繁荣在《行车设备检查登记簿》(运统-46)上进行了销记:“温州南-瓯海区间上行线,永嘉-温州南下行线经工务人员徒步检查,工务设备良好,交付使用。”
20时09分
中国铁路上海局集团有限公司调度所助理调度员杨向明通知D3115次列车司机何枥:“温州南站下行三接近有‘红光带’,通过信号没办法开放,有可能机车信号接收白灯,停车后转目视行车模式继续行车。”司机又向张华进行了确认。
20时12分
D301次列车永嘉站1道停车等信号(正点应当19时36分通过,晚点36分)。
20时14分58秒
D3115次列车从永嘉站开车。
20时15分左右
陈旭军通过询问在行车室内的滕安赐,得知“红光带”已消除,即叫滕安赐准备销记。滕安赐正准备销记,此时5829AG“红光带”再次出现,王晓立即通知滕安赐不要销记。陈旭军将5829AG发送器取下重新安装,工作灯点绿灯。随后,杭州电务段调度沈华庚来电话让陈旭军检查一下其他设备。陈旭军来到微机房,发现列控中心轨道电路接口单元右侧最后两块通信板工作指示灯亮红灯,便取下这两块板,同时取下右侧第三块的备用板插在第二块板位置,此时其工作指示灯仍亮红灯。陈旭军立即(20时34分左右)向DMIS(调度指挥管理信息系统)工区询问了可能的原因后,便回到机械室取下三个工作灯亮红灯的接收器。此时列控中心轨道电路接口单元右侧第二块通信板工作指示灯亮绿灯,陈旭军随即将拆下来的两块通信板恢复到两个空位置上,然后通信板工作指示灯亮绿灯。陈旭军在微机室继续观察。
至事故发生时,杭州电务段瓯海工区电务人员未对温州南站至瓯海站上行线和永嘉站至温州南站下行线故障处理情况进行销记。
20时17分01秒
张华通知D3115次列车司机:“在区间遇红灯即转为目视行车模式后以低于20公里/小时速度前进。”    
20时21分22秒
D3115次列车运行到583公里834米处(车头所在位置,下同)。因5829AG轨道电路故障,触发列车超速防护系统自动制动功能,列车制动滑行,于20时21分46秒停于584公里115米处。
20时21分46秒至20时28分49秒
因轨道电路发码异常,D3115次列车司机三次转目视行车模式起车没有成功。
20时22分22秒至20时27分57秒
D3115次列车司机6次呼叫列车调度员温州南站值班员3次呼叫D3115次列车司机,均未成功。
20时17分至20时24分
张华在D3115次列车发出之后至D301次列车发出之前,确认了沿线其他车站设备情况,再次确认了温州南站设备情况,了解了上行D3212次列车运行情况,接发了8趟列车。
20时24分25秒
永嘉站到温州南站间自动闭塞行车方式未改变、永嘉站信号正常、符合自动闭塞区间列车追踪放行条件的情况下,张华按规定命令D301次列车从永嘉站出发,驶向温州南站,此时距离D3115次列车从永嘉站开车10分钟,距离D3115次列车转为目视行车出发5分钟。
20时26分12秒
张华问臧凯D3115次列车运行情况,臧凯回答说:“D3115次列车走到三接近区段了,但联系不上D3115次列车司机,再继续联系。”
20时27分57秒至20时28分42秒
臧凯呼叫D3115次列车司机并通话,司机报告:“已行至距温州南站两个闭塞分区前面的区段,因机车综合无线通信设备没有信号,跟列车调度员一直联系不上,加之轨道电路信号异常跳变,转目视行车模式不成功,将再次向列车调度员联系报告。”臧凯回答:“知道了。”20时28分42秒通话结束。
20时28分43秒至28分51秒
D3115次列车司机呼叫列车调度员不成功。
20时28分54秒至29分02秒
D3115次列车司机再次呼叫列车调度员不成功。
20时29分26秒
停留7分40秒后,D3115次列车成功转为目视行车模式启动运行,此时距离D301次列车从永嘉站出发5分钟,距离事故发生不足1分钟。
20时29分32秒
D301次列车运行到582公里497米处,温州南站技教员幺晓强呼叫D301次列车司机并通话:“动车301你注意运行,区间有车啊,区间有3115啊,你现在注意运行啊,好不好啊?现在设备(通话未完即中断)。”
此时,D301次列车进入轨道电路发生故障的5829AG轨道区段,司机采取了紧急制动措施。
20时30分05秒
D301次列车在583公里831米处以99公里/小时的速度与以16公里/小时速度前行的D3115次列车发生追尾
事故造成D3115次列车第15、16位车辆脱轨D301次列车第1至5位车辆脱轨(其中第2、3位车辆坠落瓯江特大桥下,第4位车辆悬空,第1位车辆除走行部之外车头及车体散落桥下;第1位车辆走行部压在D3115次列车第16位车辆前半部,第5位车辆部分压在D3115次列车第16位车辆后半部),动车组车辆报废7辆、大破2辆、中破5辆、轻微小破15辆,事故路段接触网塌网损坏、中断上下行线行车32小时35分,造成40人死亡、172人受伤。
伤亡情况
遇难人数
造成40人死亡、172人受伤。40名死亡人员当中,有旅客37人、司乘人员3人(其中:男性25人、女性15人;当场死亡25人、送医院途中死亡13人、医治无效死亡2人);172名受伤人员当中,有旅客169人、司乘人员3人(其中:男性94人、女性78人)。
遇难者名单
资料来源
救援
经过各方面的共同努力,整个抢险救援过程中共成功抢救出260名被困遇险人员,疏散并妥善安置3列列车的3000余名滞留旅客。伤员救治工作及时开展。
应急救援指挥机构抢险救援及应急处置
事故发生后,浙江省温州市党委、政府和铁道部等国家有关部门(单位)迅速启动应急响应,成立应急救援指挥机构,紧急开展抢险救援及应急处置工作。
消防官兵抢险救援
浙江省消防总队及温州市消防支队迅速启动重特大灾害事故应急救援预案,第一时间调集温州支队22个中队、51辆消防车、560名官兵参与抢险救援行动,并先后调派6人支队、13辆消防车、83名指战员增援。在67个小时的日夜奋中,共营救出险人员212人(含遇难人员),引导疏散1300余人。
抢险
20时34分,温州市消防支队指挥中心接到“双与公路客运中心后面发生2节动车车厢坠桥的报警,第一时间调派鞋都、勤奋路和特勤一中队等3个中队10车69人赶赴现场。20时39分温州支队指挥中心一次性调集市区所有力量知县(市)大队攻坚组以及支队机关全体人员,共19个中队、41辆消防车、491名官兵赶往增援。
20时50分,总队指挥中心迅速调集杭州市宁波市台州市金华市丽水市、总队应急救援支队共6个支队的13辆消防车、83名特勤官兵火速驰援。
20时42分,鞋都中队1辆抢险救援车、2辆水罐消防车共22人首先到达现场。中队按照“先易后难、先近后远”的战术措施,第一时间对严重破碎解体坠落的车头残骸厢体内外遇险人员进行抢救,不到10分钟时间,即徒手救出8名遇险人员,使用液压剪扩器扩张破拆救出11名遇险人员。
20时44分,勤奋路中队1辆抢险消防车、3 辆筒车共28名官兵到达现场,随即编成7个救援小组,按照“先轻后至、先总后缓”的战术措施,使用液压扩张器扩张在2号车厢断裂变形的车门后救出10名遇险人员;搭建人梯进入2号车厢内部,在车用内成功救出18名遇险人员。从3号车厢两端进攻,通过车厢过道深入搜救,在艰难清除压在遇险人员身上的座椅、顶棚等杂物后,成功救出19名遇险人员。
20时50分许,首战中队及时调整部署,分点展开破拆被救,利用液压扩张器、无齿锯、铁铤等工具破拆车窗,深入2号车厢搜救,成功救出16名遇险人员;利用铁铤、铁锹从4号车厢下端掘出一条救援通道,及时从车厢下部营救14名遇险人员。同时,中队指挥员带领2名战士从梅岭隧道附近开辟通道登上高架桥,对桥面情况进行侦察搜救。
在短短20余分钟时间内,鞋都和勤奋路2个中队共营救出96人,组织疏散出200余人。
搜救
第一战斗段:按车头残骸乘客厢体、2号车厢、3号车厢分成3个救援点,分别指定3名干部指挥协同救援作业。参战官兵采取破拆、牵引、架设、挖掘等多种方法,全力开辟救援通道,先后救出45名遇险人员。
第二战斗段:悬靠在高架桥面的4号车厢垂直呈半悬挂状斜靠在桥面一侧,一头直插入桥下地面,车厢内形成一个落差达25米的事故现场。车厢内死伤情况不明,支队指挥员命令特勤大队固定D301次列车4号车厢,防止因桥面切割破拆作业振动造成车体滑落,对车厢内被困人员造成二次伤害;同时命令特勤一中队、牛山中队、江滨路中队、乐清中队协同鞋都中队、勤奋路中队从车厢内外兵分两路全力开展施救,一路在车厢外架设拉梯登高破拆开辟救生通道实施救人,一路实施内攻搜救,利用车窗窗框和走廊扶手,逐级向上攀爬,每到一处扶手就做一个安全支点,经反复多次上下搜索,成功数出8名遇险人员。
第三战斗段:在高架桥面的D3115次16号车厢、15号车厢和D301次5号车厢,由先期到达的鞋都中队、48名特勤队员和增援中队力量全面展开破拆救人。特勤一中队救援人员首先从D3115次列车16号车厢严至撕裂交形的顶部和车窗强攻破拆,深入内部展开营救。经使用液压剪顶杆、扩张器、切割机千斤顶等器材装备联用剪切后,将5名遇险人员救出。广场路中队和勤奋路中队组成联合救援小组,及时将9名受轻伤的遇险人员转移出车厢后,利用液压顶杆和液压扩展器联用的方式,再次从15号车厢后部交形处成功教出1名遇险人员。特勤一中队、鞋都中队其余人员编成的救援小组,在5号车厢分头展开搜救工作,先后搜救出13名遇险受伤人员。
至23时许,消防官兵共搜救出193名遇险人员,引导疏散被困人员1300余人
23时20分,总队政委程永利带领总队全勤指挥部3车11人到达事故现场,随即成立了由总队程永利政委任总指挥的指挥部。根据作战情况,迅速部署“重点突破、梯次推进、轮番搜寻、攻坚克难”的战术。
23时30分许,丽水市台州宁波金华市等支队增援力量陆续到达事故现场后。增援支队分别充实到三个战斗段,配台温州支队开展全面搜救。
24日零时15分至1时20分,特勒一中队、特勒二中队通过使用液压破拆工具组,相继救出4名遇险人员。
1时40分,救援人员利用千斤顶、顶杆和垫木,再次于15号、16号车厢连接处救出1名被困者。
4时许,救援行动指挥部决定施救工作由全面投救转入重点攻坚,将救援力量分为6个搜救小组,对3个救援区域进行再搜救的同时,强攻被挤压成团的16号车厢,进行轮番破拆清障。
8时许,当大型挖掘机将车头残骸撤离时,在2号车厢底部发现并清理出1名被车头残骸压着的遇难者遗体。
16时许,D301次列车5号车厢被大型吊车起吊,成功与D3115次列车16号车厢分离后,勤奋路中队指挥员受命带领攻坚组,全力实施破拆救人。
至21时30分许,在车厢挤压严重、作业面十分狭小等不利条件下,全体攻坚队员顶着倾盆大雨持续作业1个多小时,通过灵活采用剪、拉、扛、顶、拽等方式方法,彻底将16号车厢中部麻花般的车厢部件逐一分解,再次搜索出3具遇难者遗体。
24日22时,除留下鞋都、勤奋路2个中队共38人配合执行现场清理工作外,其余部队听从指挥部指挥归队待命。
至26日16时,事故车头和6节车厢被全部起吊装车完毕,历时67小时的特别重大铁路交通事故抢险救援行动完成。
铁道部救援队伍抢险救援
铁道部紧急调集了2000余人的救援队伍和一批救援设备,投入抢险救援工作。安全监管、公安等部门也派出工作组指导抢险救援工作。
医务人员救治救援
国家和浙江省卫生部门派出的70余名专家分3批紧急赶赴温州指导开展医疗救治工作;当地1400余名医务人员参加了医疗救治工作。
社会各界自发救援
当地1300余名干部群众、现场的铁路职工和社会各界人士也自发地迅速开展伤员抢救、义务献血、转运疏散滞留旅客等工作。事发动车组列车乘务人员和广大旅客也积极开展自救、互救。
在温州市中心血站的献血大厅里,等待献血的人群有参加高考的学生,有刚值完夜班的职员,有开保时捷的富二代,也有随女友同来献血的外籍人士。
媒体辅助救援
温州日报》记者刘志宇沿着山边的小路抓着树枝藤条终于爬上了铁路桥,从D3115次动车的车头部进入车厢,与消防官兵和民警一起,自南向北方间逐节车厢搜索洲留旅客,解救出了一对年轻夫妻和一个小女孩。
善后赔偿
浙江省、铁道部按照“一对一”工作要求,专门成立58个“5+1+X”(即温州市5人,铁路部门1人,遇难人员所在地政府若干人)善后工作小组,全面开展遇难者家属接待、心理疏导、赔付等工作。
遇难人员赔偿
2011年7月26日,“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故善后总指挥部透露,事故死亡旅客赔偿金标准已确定,将依据国务院《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》和《铁路旅客意外伤害强制保险条例》的规定,并结合实际情况,赔偿标准每人总计50万元。
3日后,即7月29日,事故救援善后总指挥部发布消息说,根据《最高人民法院关于审理铁路运输人身损害赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》的规定,按照赔偿权利人有权选择按侵权责任法要求赔偿的精神,经与遇难者家属进行了进一步沟通协商,总指挥部研究决定以《中华人民共和国侵权责任法》为确定事故损害赔偿标准的主要依据,遇难人员赔偿救助标准调整为91.5万元。
在“7·23事故”遇难的乘客中,有1名意大利人、2名美籍华人,部分外籍罹难乘客家属不同意铁道部提出的每人91.5万元的赔偿数额,要求获得更高的赔偿。对于外籍伤亡乘客的赔偿问题,2011年8月5日铁道部正式表明其立场:“对此次事故中遇难的外籍旅客,将依据《中华人民共和国涉外民事关系法律适用法》《中华人民共和国侵权责任法》等法律规定,与中国籍遇难旅客实行同一赔偿救助标准。”
受伤旅客赔付
根据事故救援善后总指挥部出台的受伤旅客赔偿救助方案,对于住院治疗的受伤旅客,赔偿处理标准根据旅客受伤情况或伤残等级鉴定结果,以浙江省城镇居民人均可支配收入和人均消费性支出标准等作为计算依据,对照相应的赔偿项目进行赔付:
对在事故中未造成伤残等级的受伤旅客
按照住院治疗期间发生的费用,包括医疗费误工费护理费交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费,经分项核对计算后赔付。其中伤势危重受伤旅客住院治疗期间发生的护理、伙食补助、食宿等,可视救治需要增加相应费用。
对在事故中造成一级至十级伤残等级的受伤旅客
按照伤残等级对应标准赔付,包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、精神抚慰费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费。
其他
调查
调查组组成
事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》与《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》等规定,国务院于2011年7月25日批准成立“7·23甬温线特别重大铁路交通事故调查组”,对此次特大铁路交通事故进行调查。
资料来源
事故原因
调查组于2011年12月15日发布《“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告》,阐明事故原因、暴露问题。经调查认定,“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。
列控中心设备存在严重设计缺陷
通号工程局所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱,通号集团作为甬台温铁路通信信号集成总承包商履行职责不力,致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。经测试验证,查明通号集团所属通号设计院研发的LKD2-T1型列控中心设备设计存在严重缺陷,设备故障后未导向安全:
软件及系统设计缺陷
硬件设计缺陷
这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。
上道使用审查把关不严
铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严,致使其在温州南站上道使用。
雷击导致设备故障后应急处置不力
当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后,采集数据不再更新,错误地控制轨道电路发码及信号显示,使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动,在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常,导致其三次转目视行车模式起车受阻,7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶,未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息,使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯,向D301次列车发送无车占用码,导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。
上海铁路局有关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,未认真正确地履行职责,故障处置工作不得力,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。
暴露问题
通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题
通号集团的问题
通号集团履行合武铁路甬台温铁路通信信号集成总承包商职责不力,未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位,集团领导及其有关部门未认真履行职责,未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查,未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题;将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责,监督管理缺失,对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问,致使先后向合武、甬台温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。
通号设计院的问题
通号设计院列控所的问题
铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题
铁道部的问题
铁道部执行基本建设程序不规范、不认真,在铁路建设中抢工期、赶进度,片面追求工程建设速度,对安全重视不够,事故应急预案应急机制不完善;铁路客运专线系统集成工作管理不力,规章制度和标准不健全;设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室,未建立相应工作制度,造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清,削弱了有关部门正常职能;相关职能部门未认真履行职责,在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严,进行无依据、不规范的技术预审查,同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬台温铁路在内、广珠线、海南东环线的58个车站、18个中继站使用,根据事故调查组提出的整改建议,铁道部于8月19日全面整改完毕);对中国铁路上海局集团有限公司安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。
运输局客运专线技术部(司局级机构)的问题
运输局基础部(司局级机构)的问题
科学技术司的问题
上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题
上海铁路局的问题
上海铁路局安全生产责任制不落实,安全基础管理薄弱,执行应急管理规章制度、作业标准不严不细,对职工安全教育培训不力;相关单位(部门)安全管理不力,对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位;相关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,没有及时采取有效措施,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用;上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全,在社会上造成不良影响。
车务系统的问题
电务系统的问题
工务系统的问题
温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法(试行)》(200-250km/h部分)的规定,向列车调度员申请上道检查的调度命令,擅自打开防护网通道门上道检查作业,属于违规作业行为。
铁道部对动车组列车运行中发生的重特大事故应急预案和应急机制不完善等问题
在整个事故应急处置工作中,暴露出铁道部对动车组列车运行中发生的重特大事故应急预案和应急机制不完善、应急处置经验不足,信息发布不及时,对有关社会关切回应不准确等问题,引起社会质疑,造成负面影响。特别是简单按照以往有关事故现场处置方式,在现场挖坑将受损车头和零散部件放入其中准备掩埋,虽被制止,但在社会上产生了不良影响。
整改建议
事故调查组针对该起事故暴露出的问题,提出了8个方面的整改措施建议。要求铁路主管部门、相关铁路运输企业和设备生产企业要深刻吸取事故教训,深入贯彻落实科学发展观,牢固树立安全发展理念,切实加强高速铁路技术设备制造研发和管理,健全完善高速铁路安全运行规章制度和标准,严把技术设备安全准入关,扎实做好运输安全管理和职工教育培训,强化铁路安全生产应急管理,进一步加强高速铁路规划布局和统筹发展工作,促进高速铁路的安全健康持续发展。
问责追责
调查组问责建议
建议免于追究责任人员
马骋,通号集团总经理、党委副书记,通号股份董事长、党委副书记,2011年8月因病去世。未认真履行职责。对集团公司科研和生产经营工作管理不力,对通号设计院质量和安全管理体系不完善、工作落实不到位以及LKD2-T1型列控中心设备研发管理混乱和合肥站使用的列控中心设备变更情况等问题失察,致使集团公司履行四电集成总承包商的职责不力,未按照要求提供安全可靠的列控中心设备。对事故发生负有主要领导责任,鉴于其因病去世,建议免于责任追究。
建议给予党纪、政纪处分人员
刘志军,铁道部原部长、党组书记。工作严重失职。违反基本建设程序,未经批准擅自将甬台温铁路项目批复的设计标准由200公里/小时提高到250公里/小时;片面追求铁路工程建设速度而忽视安全管理,盲目确定开通时间,压缩建设工期,致使甬温铁路的质量安全检测、验收、评定、评估等工作中产生一系列违规操作和不规范行为;决定设立铁道部客运专线系统集成办公室,但未建立相应工作制度,造成集成办与运输局客专技术部、基础部职能不清、职责交叉,削弱了有关部门的正常工作职能;没有督促有关部门制定信号新产品、新设备技术审查和上道使用的规章制度,导致仅经过技术预审查、存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。对事故发生负有主要领导责任,鉴于其涉嫌严重经济问题,建议另案一并处理。
张曙光,铁道部原副总工程师、运输局局长、运输局党总支书记,2006年6月起兼任铁道部客运专线系统集成办公室副主任、技术系统集成项目组组长,2006年6月至2007年8月兼任客运专线技术部主任,具体负责技术系统集成工作。工作严重失职。作为时任铁道部客运专线系统集成办公室副主任、技术系统集成项目组组长和运输局局长,对系统集成办公室和运输局工作领导不力,未组织制定系统集成办公室和技术系统集成项目组相关工作制度;对合宁、合武铁路列控设备的招标投标审查把关不严,导致两线列控设备通信接口不统一;签发合宁铁路列控系统集成方案研讨会会议纪要后,没有督促跟踪合肥站列控中心设备设计比选工作,对通号设计院将合肥站列控中心设备改型的违规行为失察;对运输局客运专线技术部、基础部推动和参加技术预审查,并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用的违规行为失察;违规同意合武线全线使用仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备;对运输局客运专线技术部审查同意甬温铁路招标采购LKD2-T1型列控中心设备的问题失察。对事故发生负有主要领导责任,鉴于其涉嫌严重经济问题,建议另案一并处理。
陆东福,铁道部副部长、党组成员,2006年8月至2011年2月,分管科学技术司等部门。作为当时分管科学技术司的副部长,对科学技术司的工作督促检查指导不到位。对科学技术司未按照职责制定设备有关技术审查的规章制度、对LKD2-T1型列控中心设备进行无依据、不规范的技术预审查、违规同意存在设计严重缺陷和安全重大隐患的列控中心设备上道使用的问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记过处分
季学胜,铁道部科学技术司司长、党总支书记,2007年8月至2008年5月任铁道部运输局副局长兼客运专线技术部主任。任运输局客运专线技术部主任期间,未正确履行职责。在合宁公司有关列控系统试验和审查的请示上批示速办,对违规进行的列控设备技术预审查起到了推动作用,并在技术预审查会议后,会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用;协调指导甬台温铁路四电集成招标工作不到位,对四电施工总承包合同及投标文件中选用仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备问题失察;对客运专线技术部有关人员未督促跟踪合肥站列控中心设备设计比选的问题失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职、撤销党内职务处分。
徐啸明,广州铁路(集团)公司董事长、党委书记,2005年7月至2008年5月任铁道部运输局副局长兼基础部主任(正厅级),2006年6月任铁路客运专线技术系统集成项目组信号组组长。任运输局副局长兼基础部主任、铁路客运专线技术系统集成项目组信号组组长期间,对信号管理工作领导不力。对基础部未按职责要求制定系统完善的信号新技术新产品、新设备、新系统试验、审查和上道使用管理办法的问题失察;在科学技术司会同有关部门组织的列控中心设备技术预审查会议后,会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用;对合武线列控中心设备变更选型审核不慎重,仅通过会议研究,就违规审核同意合武线全线改用仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职、撤销党内职务处分。
何华武,中国共产党党员,铁道部总工程师,2006年6月起兼任铁道部客运专线系统集成办公室主任。作为客运专线系统集成办公室主任,对系统集成工作领导不力。未组织制定系统集成办公室和技术系统集成项目组日常工作制度,对系统集成办公室、技术系统集成项目组有关人员履行职责情况督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记过处分
耿志修,中国共产党党员,铁道部安全总监兼副总工程师,2003年5月至2008年5月任铁道部科学技术司长,2007年8月至2008年4月分管运输电务处。任科学技术司司长期间,未正确履行职责。没有组织制定程序明确、内容具体的技术审查相关制度,同意科学技术司会同有关部门组织开展对LKD2-T1和LKD2-H型列控中心设备进行无依据、不规范的技术预审查,并在会后会同有关部门下发《客运专线列控中心(LKD2-T1、LKD2-H)技术预审查意见》的通知,违规同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用,客观上对仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备在甬台温铁路上道使用提供了依据。对事故发生负有主要领导责任,建议给予降级、党内严重警告处分。
张骥翼,京福铁路(安徽)公司董事、总经理、党工委书记中国铁路上海局集团有限公司副局长(正厅级),2006年10月至2008年12月任铁道部运输局客运专线技术部副主任,分管基础技术处。任运输局客运专线技术部副主任期间,履行职责不到位。在合宁、合武铁路列控设备的招标投标审查中把关不严,导致两线列控设备通信接口不统一;主持召开合宁铁路列控系统集成方案研讨会议后,督促跟踪会议提出的合肥站列控中心设备的设计比选工作不力,对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察;指导协调甬温铁路四电集成招标工作不到位,审查同意招标采购仅通过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。对事故发生负有主要领导责任,建议给予降级、党内严重警告处分。
刘朝英中国共产党党员,铁道部运输局基础部副主任(副厅级),负责基础部电务方面工作。作为基础部负责电务工作的副主任及客运专线技术系统集成项目组成员,对信号处未按照职责要求制定系统完善的信号新技术新产品试验、审查和上道使用管理办法督促检查不力,对通号设计院合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予降级、党内严重警告处分。
覃燕,中国共产党党员,铁道部运输局基础部副主任(副厅级),分管基础部信号处工作,2007年7月至2010年10月任基础部信号处处长。任基础部信号处处长期间,对信号处领导不力。未按照职责要求组织制定系统完善的信号新技术、新产品试验、审查和上道使用管理办法;在科学技术司会同有关部门组织的列控中心设备技术预审查会议后,小签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合武线上道使用;对合武线列控中心设备变更选型审核不慎重,仅通过会议研究,就违规小签同意合武线全线改用仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。
唐抗尼,铁道部运输局客运专线技术部基础技术处处长、党支部宣传委员。未正确履行职责。参加合宁铁路列控系统集成方案研讨会议后,未督促跟踪会议提出的合肥站列控中心设备的设计比选工作,对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察;推动和参加技术预审查,并在技术预审查会议后小签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合武线上道使用;指导协调甬台温铁路四电集成招标工作不到位,审查同意招标采购仅通过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职、撤销党内职务处分。
穆建成,中国共产党党员,铁道部科学技术司综合处处长。2003年9月至2009年3月任铁道部科学技术司运电处副处长,分管电务技术方面科技管理工作。任科学技术司运电处副处长期间,未正确履行职责。提出并具体组织开展了对LKD2-T1型列控中心设备进行无依据、不规范的技术预审查,并在会后起草了《客运专线列控中心(LKD2-T1、LKD2-H)技术预审查意见》的通知,违规同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合武线上道使用,客观上对仅通过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备在甬台温铁路上道使用提供了依据。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职党内严重警告处分。
袁湘鄂,中国共产党党员,铁道部运输局基础部信号处副处长,分管地面列控设备工作。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品试验、审查和上道使用管理办法;参加了对LKD2-T1、LKD2-H型列控中心设备的技术预审查,在明知列控中心设备审查条件不充分、审查资料不完善、设备研制问题较多、测试条件和测试环境有限等情况下,仍同意通过技术预审查;对合武线列控中心设备变更选型审核不慎重,仅通过组织会议研究,就违规认定LKD2-T1型列控中心设备“在系统功能、故障安全等技术方面能够满足CTCS-2列控系统的技术要求”,起草了同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备的会议纪要。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职党内严重警告处分。
张季良中国共产党党员,铁道部运输局客运专线技术部基础技术处副处长。未正确履行职责。在参加合宁铁路列控系统集成方案研讨会议后,未督促跟踪会议提出的合肥站列控中心设备的设计比选工作,对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予降级、党内严重警告处分。
马彦,中国共产党党员,京福铁路(安徽)公司副总经理,合武铁路(安徽)有限公司原总经理。任合武铁路(安徽)有限公司总经理期间,未认真履行职责。对通号设计院在合肥站安装调试与合同约定不一致的LKD2-T1型列控中心设备的问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记过处分
缪伟忠,通号集团副总经理、党委常委,2010年12月起兼任通号股份执行董事、总裁、党委常委,负责科技和工业经营生产管理及产品系统集成工程工作,分管生产经营(质量)管理部,兼任通号集团经营中心主任,负责合武铁路的招投标和合同执行工作。未认真履行职责。对通号设计院质量和安全管理体系建立及责任落实情况监督检查不力;在合武线合同签订和实施过程中,履行四电集成总承包商设备管理责任不力,对合肥站使用的列控中心设备变更情况不了解。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职、撤销党内职务处分。
荣亚清,中国共产党党员通号工程局天津工程分公司副总经理,通号集团合武线项目部经理,负责合武线通信、信号系统设备集成和工程施工全部工作。任通号集团合武铁路项目部经理期间,未认真履行职责。在合武线项目建设中,对合肥站使用的列控中心设备变更情况不了解,未认真审核。对事故发生负有主要领导责任,建议给予降级、党内严重警告处分。
陈红,通号集团质量管理部部长,2007年6月至2008年11月任生产经营(质量)管理部副部长(主持工作),负责对通号集团及所属单位质量管理体系建立及执行情况的监督检查。未认真履行职责。对通号设计院质量和安全管理体系的建立及执行情况监督检查不到位,对通号设计院质量管理体系不完善、落实不到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。
张海丰,通号设计院董事长、党委副书记。未认真履行职责。在对LKD1-T型列控中心设备升级平台的研发过程、进度等未全面了解的情况下,仅凭列控所负责人和主管副院长的口头汇报,即草率决定启动研发工作;未督促检查通号设计院质量管理体系责任的落实,对所级产品研发和质量缺乏实质性审查的问题管理不力。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职、撤销党内职务处分。
宋晓风,通号设计院副总经理、党委委员,分管列控所,通号集团经营中心副主任。工作失职。对列控所生产经营工作管理不力,在对LKD1-T型列控中心设备升级平台的研发过程、进度等不了解的情况下,仅凭列控所负责人的口头汇报,即草率同意启动研发工作;作为通号集团经营中心副主任,代表通号集团负责合武铁路合同谈判,明知合同约定的列控中心设备不能在合肥站使用,未及时了解设备变更情况,即批准LKD2-T1型列控中心设备在合肥站安装。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职、撤销党内职务处分。
张苑,通号集团副总工程师,通号设计院董事、总工程师,负责全院科研和标准工作。工作失职。在未全面了解LKD1-T型列控中心设备平台升级系统的研发过程、进度等的情况下,仅凭列控所负责人的口头汇报,即同意启动升级平台研发工作;对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理不力,未对LKD1-T型列控中心升级平台评审情况认真检查,没有发现其中PIO板未经评审的问题,致使系统没有实现“故障导向安全”;对LKD2-T1型列控中心设备研发过程未认真审核把关,对LKD2-T1型列控中心设备研发设计流程及文档缺失等问题失察;对院质量和安全管理体系建立健全和责任落实不力,未按规定对所级产品研发和质量进行实质性审查。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职处分。
马丽兰,中国共产党党员,通号设计院副总工程师兼总工程师室主任。未认真履行职责。对LKD1-T型列控中心升级平台评审情况检查不力,对PIO板未经评审的问题失察,致使系统没有实现“故障导向安全”;对LKD2-T1列控中心设备的研发工作管理审查不到位,未能发现列控所研发设计流程缺失以及管理混乱等问题。对事故发生负有主要领导责任,建议给予降级、党内严重警告处分。
吴镝,中国共产党党员,通号设计院市场经营处副处长,通号设计院合武线项目部经理。任通号设计院合武铁路项目部经理期间,未认真履行职责。在合武线项目建设中,对合肥站使用的列控中心设备变更情况不了解,未认真审核。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。
李志兵中国共产党党员,通号设计院总工程师室副主任,2004年12月至2009年6月任高级工程师,主管科研管理工作。未认真履行职责。对LKD1-T型列控中心升级平台评审情况检查不力,没有发现PIO板未经评审的问题;对LKD2-T1列控中心设备的研发工作管理审查不到位,未能发现列控所研发设计流程缺失等问题。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。
陈锋华,通号设计院副总工程师,列控所所长、党支部书记兼纪检委员。工作失职。在合武铁路建设合同约定的K5B平台列控中心设备难以满足合肥站工程建设要求以及LKD1-T型列控中心设备升级平台尚不完善的情况下,草率向通号设计院领导建议开发LKD1-T型列控中心设备升级平台;没有按照通号设计院科研管理制度对LKD2-T1型列控中心设备研发工作进行严格管理,未对PIO板开展全面的评审和测试,未能发现研发设备存在的故障情况下信号升级的设计缺陷;对列控所研发工作管理不力,在LKD2-T1型列控中心设备研发过程中,没有按照程序规定组织正式的研发设计团队、任命项目负责人,研发文档没有编制、审核和负责人的签字,部分文档缺失。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职、撤销党内职务处分。
罗松,通号设计院副总工程师,2005年1月至2007年11月任通号设计院列控所总工程师。任列控所总工程师期间,未认真履行职责。对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理不力,没有按照通号设计院要求对LKD1-T型列控中心升级平台进行全面的评审;对PIO板未进行单板测试等问题失察,系统没有实现“故障导向安全”。对事故发生负有主要领导责任,建议给予降级处分。
叶峰,通号设计院列控所高级工程师,LKD2-T1型列控中心设备研发项目实际负责人。工作失职。在LKD2-T1型列控中心设备研发中,软件硬件设计均存在缺陷,采集轨道信息的PIO板故障后仍发送故障前最后采集的信息,主机单元对PIO板故障时发出的报警信息不作处理,系统没有实现“故障导向安全”,导致信号升级;未对PIO板进行单板全面故障测试,未能查出PIO板在故障情况下不能实现导向安全的严重缺陷。对事故发生负有责任,建议给予降级处分。
龙京,中国铁路上海局集团有限公司原局长、党委副书记,事故发生后被免职。履行职责不力。未认真贯彻落实党和国家有关安全生产的方针政策、法律法规,执行铁道部有关运输安全工作的部署要求不力;开展职工安全教育培训和业务培训工作不力;督促指导分管领导和下属单位落实安全生产责任制不到位;对现场作业人员未严格执行作业规章、制度、标准行为和车务、电务、工务、调度等系统相关人员未认真履行职责、违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职、撤销党内职务处分。
李嘉,中国铁路上海局集团有限公司党委书记,事故发生后被免职。履行职责不力。未认真贯彻落实党和国家有关安全生产的方针政策、法律法规,执行铁道部有关运输安全工作的部署要求不力;开展干部职工安全教育培训工作不力;对干部教育、管理、监督不到位;对现场作业人员未严格执行作业规章、制度、标准行为和车务、电务、工务、调度等系统相关人员未认真履行职责、违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务处分。
王峰,上海铁路局常务副局长、党委常委,事故发生后负责指挥桥下救援工作。在事故抢险救援中,处置不当,为平整、清理场地,在救援现场组织挖坑,并将D301次列车车头及零散部件放入坑中,准备就地掩埋,后被有关领导同志制止未予实施。上述行为在社会上造成不良影响,对此负有责任,建议给予记过处分
赵峻中国铁路上海局集团有限公司副局长、党委常委,负责运输、公安等工作,分管运输处、调度所、客运处等。未认真履行职责。贯彻落实国家有关安全生产的方针政策、法律法规及铁道部有关运输安全工作的部署要求不力,对运输处、调度所等部门和单位监督指导不力,对车务系统执行基本规章、制度、标准情况检查不到位。对事故发生负有主要领导责任,建议给予降级、党内严重警告处分。
何胜利中国共产党党员,上海铁路局原副局长,分管工务、电务工作,事故发生后被免职。履行职责不力。未认真贯彻落实国家有关安全生产的方针政策、法律法规及铁道部有关运输安全工作的部署要求,督促、检查、指导工务、电务系统人员执行作业规章、制度、标准的情况不力,对电务、工务系统相关人员未认真履行职责、违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职、党内严重警告处分。
何晓,中国共产党党员,中国铁路上海局集团有限公司总调度长,协助路局分管运输的副局长负责全局运输日常组织协调工作。未正确履行职责。对调度所调度管理工作指导不到位,对路局车务系统执行运输调度规章、制度、标准情况督促检查不力。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。
褚少明,上海铁路局运输处处长、党支部书记,负责车务系统生产等专业安全管理工作。未正确履行职责。对调度所业务管理不到位,指导督促车务系统安全生产工作不力,对车务系统专业监督检查不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。
徐汉强中国铁路上海局集团有限公司运输处副处长、调度所主任、党委副书记。未认真履行职责。对调度所日常调度指挥工作监督管理不到位,未能有效指导督促调度所有关部门加强安全管理工作;对列车调度员违规作业问题检查监控不力。对事故发生负有主要领导责任,建议给予降级、党内严重警告处分。
承迎庆,上海铁路局调度所党委书记兼纪委书记、副主任。未认真履行职责。指导监督调度所日常调度指挥工作不力,对列车调度员违规作业等问题检查监控不力,对调度所职工安全教育培训工作不到位。对事故发生负有主要领导责任,建议给予党内严重警告处分。
周强,中国铁路上海局集团有限公司调度所主任助理、党委委员,负责日常运输生产,分管行车调度室。履行职责不到位。指挥日常运输生产工作不到位;对列车调度员监督管理和指导不力,作为事发当晚调度所的值班领导,对列车调度员违规作业的问题失察;对温州南站执行调度规章、制度情况检查不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。
王军,中国共产党党员,上海铁路局调度所第三班值班主任,负责本班组的管理工作。未认真履行职责。作为事发时当班的值班主任,对当晚永嘉站温州南站区间设备故障情况没有进行详细了解,对有可能影响行车安全的突发情况处置不到位,对列车调度员违规作业的问题检查监控不力。对事故发生负有主要领导责任,建议给予降级、党内严重警告处分。
邓雪松,中国共产党党员,中国铁路上海局集团有限公司调度所第三班值班副主任。作为事发时当班的值班副主任,履行职责不力。在值班中发现有可能影响行车安全的突发情况后,组织采取的处置措施不及时、针对性不强;对列车调度员安全盯控不力,对其违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职、党内严重警告处分。
张华,上海铁路局调度所行车调度室列车调度员。履行职责不力。作为事发当时值班的列车调度员,没有按规定全面、及时地处理设备故障影响行车的突发情况,未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况,未及时了解前行D3115次列车温州南站下行三接近运行的详细情况,没有立即采取应急处置措施,没有及时提醒D301次列车司机注意运行。对事故发生负有责任,建议给予开除留用察看一年处分。
杨向明中国铁路上海局集团有限公司调度所行车调度室列车调度员。履行职责不力。作为事发当时值班的助理列车调度员,处置设备故障影响行车的突发情况的应急措施针对性不强,未及时了解前行D3115次列车在温州南站下行三接近运行的详细情况,监控前行D3115次列车运行情况不力,没有及时提醒D301次列车司机注意运行。对事故发生负有责任,建议给予开除留用察看一年处分。
赵丽建,上海铁路局宁波车务段段长、党委副书记。履行职责不到位。对温州南站行车业务和安全生产等工作指导、管理、监督检查不力,对有关工作人员违规作业的问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。
文浩中国铁路上海局集团有限公司宁波车务段党委书记、副段长。未正确履行职责。对温州南站职工安全生产宣传教育和监管不到位,对有关工作人员违规作业的问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予党内警告处分。
吕庆祥,温州南站站长、党支部副书记,分管车站客运工作。履行职责不到位。对车站行车组织工作业务指导和督促检查不力,对行车室值班人员违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予降级、党内严重警告处分。
章伟光温州南站党支部书记、副站长,分管车站行车工作。履行职责不力。对车站职工思想教育和日常监管不到位,在车站转非常站控时作为盯岗站领导,对车站行车组织工作监管不力,没有提醒车站值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控,对行车室值班人员违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职、撤销党内职务处分。
臧凯,中国共产党党员温州南站车站值班员。履行职责不力。在发现D3212次列车发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用出清状态不符等设备故障情况后,未按规定在《行车设备检查登记簿》上登记故障状况;未按规定及时与D301次列车执行车机联控。对事故发生负有责任,建议给予开除留用察看一年、党内严重警告处分。
陈伟革,中国铁路上海局集团有限公司电务处处长、党支部书记。未认真履行职责。督促、检查电务值班人员执行作业标准的情况不到位,对电务系统相关人员严重违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予降级、党内严重警告处分。
王顺方,上海铁路局杭州电务段段长、党委副书记。未认真履行职责。对本单位日常管理工作不到位,督促、检查、指导电务值班人员执行作业标准的情况不力,对相关人员严重违规作业的问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。
陈鹏英中国铁路上海局集团有限公司杭州电务段党委书记、副段长。未认真履行职责。督促、检查、指导电务值班人员执行作业标准的情况不力,对电务系统相关人员严重违规作业的问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予党内警告处分。
徐炯,中共预备党员杭州电务段温州车间主任。未认真履行职责。开展职工业务培训和安全教育工作不力,落实应急处理有关制度不到位,对电务值班人员严重违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予降级处分、取消预备党员资格。
王晓,杭州电务段温州车间党支部书记、车间值班干部。未认真履行职责。组织应急处理不力,未对温州南站电务应急值守人员是否登记停用下行三接近轨道电路故障设备情况进行检查确认,未能制止温州车间助理工程师未按规定登记停用下行三接近“红光带”轨道电路故障设备擅自维修的严重违规行为;对本车间职工业务培训和安全教育工作管理不力,对电务值班人员严重违规作业行为失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予党内严重警告处分。
陈旭军杭州电务段温州车间助理工程师、车间值班人员。履行职责不力。未严格执行作业标准,应急处置不力,未确认下行三接近轨道电路故障设备是否停用即进行维修。对事故发生负有责任,建议给予撤职处分。
丁良余,杭州电务段瓯海信号工区副工长、工区值班人员。履行职责不力。未严格执行作业标准,应急处置不力,未对温州南站电务应急值守人员登记停用下行三接近轨道电路故障设备情况进行检查确认。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职处分。
滕安赐,杭州电务段瓯海信号工区信号工、温州南站电务应急值守人员。履行职责不力。未严格执行作业标准,开展应急处置工作不力,未按规定停用下行三接近轨道电路故障设备,也没有将设备未停用的情况如实向温州车间助理工程师说明。对事故发生负有责任,建议给予开除留用察看一年处分。
建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查
建议责成铁道部和铁道部部长盛光祖同志分别向国务院作出深刻检查;建议责成通号工程局向国务院国资委作出深刻检查。
建议对LKD2-T1型列控中心设备研发单位依法进行整顿
建议由国务院国有资产管理委员会组织对通号集团、通号股份及其下属通号设计院依法进行整顿,重新组建通号设计院列控所,切实加强科研生产和产品质量管理,确保提供的产品安全可靠。
建议对相关单位和人员进行行政处罚
建议有关地方、部门依据相关法律法规的规定,对相关单位及其主要责任人给予规定上限的行政处罚
国务院处理决定
处分名单
2011年12月28日上午,国务院常务会议作出了对“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故的处理决定:同意事故调查组给予铁道部、通信信号集团公司、通信信号研究设计院中国铁路上海局集团有限公司等单位责任人员党纪政纪处分的处理意见,对铁道部原部长刘志军、副部长陆东福、总工程师何华武等54名事故责任人员进行相应处理,通信信号集团公司总经理、通信信号股份有限公司董事长马骋对事故发生负有主要领导责任,鉴于已因病去世,不再追究责任。
资料来源
责成整改
各方回应
时任中国国务院总理温家宝
2011年7月28日,时任中国国务院总理温家宝在温州市察看“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故现场,悼念遇难者,看望受伤人员,对伤亡人员家属表示深切慰问,并回答中外媒体记者的提问。
温家宝表示,这起事故让我们更警醒地认识到,发展和建设都是为了人民,而最重要的是人的生命安全;也让我们认识到一个政府最大的责任就是保护人的生命安全:
时任铁道部部长盛光祖
2011年12月28日,铁道部召开党组会和全国铁路系统电视电话会议,时任铁道部部长盛光祖表示,7·23”事故暴露出铁道部在推进铁路发展过程中,安全发展理念树得不牢、行业监管职能履行不到位、对安全关键设备上道把关不严和中国铁路上海局集团有限公司安全管理薄弱、现场作业人员应急处置不力等问题,教训极为深刻。面对事故造成的严重后果和不良影响,深感对不起国家、对不起人民群众。铁道部和我已向国务院做出深刻检查,在此再次代表铁道部向“7·23”事故中遇难人员表示深切的哀悼,向遇难人员家属、受伤人员及其家属表示深深的歉意。
时任铁道部发言人王勇平
2011年7月24日,时任铁道部发言人王勇平在新闻发布会上向一名从D301次列车上幸存的记者鞠躬致歉,并于新闻发布会通报事故情况,回答部分记者的提问。
王勇平表示代表铁道部对事故遇难者表示沉痛哀悼,对受伤人员和伤亡人员家属表示深切慰问,对广大旅客表示深深的歉意,称事故具体原因仍在调查分析之中:
《温州日报》
在事故发生20分钟后,事故发生地的地方党报《温州日报》记者成为第一个赶到现场的媒体记者,在事故发生后的4天时间里,推出了16个整版的专题报道刊发报道123篇,图片85幅。在做好动态新闻权威发布报道的同时,将报道主线定为“大爱倾城”。《雷雨夜,全城大救援——动车追尾脱轨事故救援实录》和《大爱倾城——“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故发生后的温州城24小时》这两篇各4000多字的长篇通讯,就是深入展现了温州人现场救援和帮助伤者的种种动人场景。《有爱相帮,生命可敬!》组合报道了全城动员救治伤员的许多动人故事;《有爱环绕,你不孤单!》组合报道了社会各界对伤员的种种关爱行动;《寻亲路上不孤单》展现了很多普通老百姓帮助一位伤员家属寻找亲人的故事。
《人民日报》
事故发生后,《人民日报》多次发文点评:
点评一、"7·23"特大铁路事故究竟如何发生的
点评二、谋发展须安全至上,不要带血GDP
人的生命至高无上,安全生产一刻也不能松懈。安全生产事关人民群众生命财产,事关改革发展稳定大局,事关党和政府的形象和声誉。重视安全生产,怎样强调都不为过。抓好安全生产,任何时候都不能疏忽。
要清醒地认识到,搞建设、谋发展的最终目的是让人民过上更好的生活。发展是硬道理,但发展并非不计代价,更不能被少数人曲解为一切为发展让路。在发展的过程中,必须牢固树立科学、安全、可持续的理念,把人的安全放在第一位;必须坚持以人为本,处理好速度质量效益的关系,切不可片面追求速度,“要钱不要命”;必须坚决把“生命高于一切:企业安全生产第一法则”的理念落实到生产、经营、管理的全过程,守住安全生产这条红线。
中国国民经济增长动力强劲,增长速度较快,能源原材料、交通运输、建筑等市场需求旺盛,各地有许多工程、项目处于集中建设阶段,安全监管难度增加,安全生产任务更加繁重。越是在这个时候,越要绷紧安全生产这根弦,坚持“安全第一、预防为主、综合治理”,深刻总结事故教训,全面加强安全生产,遏止重大安全生产事故再度发生。
实现安全生产,重在防患于未然。近期尤其要对以铁路、公路、桥梁为重点的交通运输,以煤矿为重点的矿山,以危险化学品为重点的工业领域,以在建住房项目为重点的建筑领域,全面排查并消除隐患。只要发现问题,该整改的迅速整改,该停工的立刻停工,该停用的坚决停用,不能姑息任何借口,不能放过任何隐患。
搞好安全生产,关键要抓落实。为加强安全生产工作,中央作出了一系列部署,国家也制定了大量法律法规和政策措施,许多要求已是反复强调、三令五申。安全生产事故仍然频发,主要是已确定的许多政策措施没有落实到位。必须狠抓制度落实,切实纠正一些地方、部门、企业有法不依、有章不循、纪律松弛、责任不到位的现象,真正做到依法准入、依法生产、依法监管。
中国要发展,但不要带血的GDP。让我们动员全社会力量,坚决打赢安全生产这场攻坚战,努力实现科学发展、安全发展。
点评三、逐一核实“甬温线动车事故29名失踪者”
有网民在网上发帖《以下部分失踪人员名单,请铁道部回答》,文中列出29名在温州动车事故中失踪人员名单。这篇帖文引起人们对铁道部公布的“7·23”甬温线特大铁路交通事故遇难人数的质疑。2011年8月8日上午,《人民日报》记者就此问题采访了有关部门,并就帖文提供的名单一一予以核查,结果证明:“温州动车事故29人失踪”的说法不准确。
事件纪念
自发默哀
2011年7月26日晚,温州市市民手持蜡烛围成一圈,为遇难者默哀。当晚,数十名温州市民自发来到世纪广场,点起摆出“7·23”数字的蜡烛,集体为“7·23”甬台温铁路特别重大铁路交通事故死难者默哀一分钟,并为幸存者祈福。
七日祭
2011年7月29日,祭奠者在事故现场点上蜡烛,摆上鲜花。 按照“头七”的传统丧葬习俗,“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故遇难者家属和亲友等来到事故现场举行悼念活动。
纪念章
2011年8月26日,鹿城区召开“创首善、争一流”思想进位大讨论活动动员大会暨“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故现场救援和善后处置工作总结大会。会上表彰了来自一线参与救援和善后处置的村干部、村民、新温州人、志愿者等,对所掌握的企业员工、新温州人等发放人手一枚纪念章
事件影响
社会影响
“ 7·23事故”及其所带来的舆论风暴给中国高铁的发展带来不良影响,一方面是高速铁路的进一步降速,另一方面就是银行进一步限贷,中国高铁线路资金接近枯竭,大量线路停工,大批农民工被迫返乡,中国高铁几近被扼杀。中国高铁在舆论界成为过街老鼠人人喊打,有人把“CRH”解释成“耻辱号”或者“吃人号”;甚至有人造谣说高铁有辐射,乘务员会不孕不育,经常有大批的乘务员辞职等。
事故发生后,有媒体称:“……从事故发生到现在已经有8个小时了,在这8个小时里共进行了6次人员搜救。到目前为止,整个人员搜救行动已经结束了……”事实上,这并不代表全面救援工作的结束。然而由于政府危机管理部门没能很好地协调与媒体的关系,没能及时发布有利于事态发展的相关信息,结果导致媒体的此言论一出,民众对有关部门尚未全部搜救就放弃救援的做法提出了质疑和不满。大约在7月24日5点30分,上海铁路局有关负责人准备按照惯例把遭到严重破坏并无法修复的车头和一些零部件就地掩埋处理。虽然此行为后来被有关领导制止,但在网上却引起了网民的一片漫骂和责难,致使负面信息进一步扩散。7月24日下午被困20多小时的乘客小伊伊被救出,交通部发言人王勇平答记者问时说,“只能说这是生命的奇迹·····施救人员把车头埋进土里,主要是为了便于抢险。”这样的言论在网上、网下引起民众一片哗然,经过两天的发酵,公众的负面情绪已不仅仅聚焦于质疑高铁技术,更上升为指责官员腐败和政治治理不力。新浪微博对政府事故处理情况满意度的调查结果显示,有12205名网民参与了投票,其中93%的网民认为政府处理得非常差劲令人不满意,这使得政府被置于舆论的旋涡。
政治影响
在这起危机事件处理中,由于新闻发言人的失误和交通部掩埋车体的错误做法导致危机沟通进行的不顺畅,引起了网络舆情的恶化。后来源于时任总理的温家宝要求事故调查的全过程要公开、透明,给群众一个负责任的交代,网民的情绪才开始稳定和缓和,网络上正面、有公信力的舆论开始引导事态向理性的方向发展。在危机善后处理阶段,尽管危机已经消除,但有关政府部门需要认真分析危机事件产生的原因、条件,及时总结经验吸取教训,建立健全完善的危机管理绩效评估系统,科学地评估各种危机应对预案和危机处理措施,不断加以总结和完善。“7·23 动车相撞事件”发生后,在政府的引导下,从7月29日开始,网上的质疑和谩骂声逐渐减弱,公众开始对事故进行反思以及为未来铁路事业的安全发展进行思考。这时,一系列公开、透明、顺应民意的措施开始实行,危机事件也逐步接近尾声,人们对事件的关注也进人逐步消退期。
经济影响
事件发生后,铁道部分析之前铁路建设中存在的不科学、不规范、不可持续等问题,调整了发展思路即以保证建设质量为前提,不再急忙抢进度;把握需求与可能,兼顾社会效益和经济效益,安排建设规模;建设标准要与所在地区的发展水平相匹配,充分考虑群众多层次需求和对票价的承受能力;按300-350km/h建设“四纵四横”主通合湛高速铁路;按200-250km/h建设高速铁路延伸线连接线及京雄城际铁路等,使得中国高铁在强管理、稳价格、保安全等方面取得明显成效,在技术进步、实现装备自主化方面取得显著进展。
事故警示
全面提高中国高铁设计水平和技术升级
中国高铁经历了异军突起式快速发展。但技术水平和运营质量如何,事实不言而喻——与发达国家相比,差距明显。93年法国高铁因轨道道床下陷脱轨、04年日本新干线因地震脱轨,均无人员伤亡。而中国此次高铁甬温线仅因遭受一次雷击,彻底导致故障导向安全失效,并造成重大人员伤亡和财产损失,这说明设计本身存在严重缺陷,安全技术保障存在巨大漏洞。作为全天候高速运行的动车或高铁系统,早在设计初就应当考虑到包括雷击在内的各种突发性意外天气状况,不可能前面的车被雷击停车了,后面的车仍然一无所知并继续高速的追尾冲上去,目前的解释实属牵强。即使是“天灾”因素占多,技术层面的问题也绝不容忽缺。作为一项事关众多人命安全、投入巨大的交通运营方式,中国的高铁运行应全面提高设计水平,采用更多的智能化、信息化系统,进一步完善运行控制系统,采取“多重保险”方式,避免此类事故再次发生。
安全兼顾速度
中国已成为世界上运营里程最长、运营速度最高、在建规模最大的高铁国家;日本用了47年,刚把速度从240公里提升到300公里,而中国用了7年就做到了,建设速度之快曾经令国人无比振奋。然而,建设速度快就不可避免地存在抢工的现象,赶工期提前通车,导致安全隐患。同时,中国的很多高铁技术是从德国、日本、美国、加拿大发达国家引进,对于一项复杂、系统的工程而言,这些国家的技术在短期改造、消化、吸收、统合,本身就是一件不容易的事情。所以,这种不尊重工程建设周期规律和新技术投入应用规律必然会付出沉重的代价。因此,中国的高铁建设速度和运行速度首先应服从安全的需要。从战略制定到项目规划、决策需经充分论证、监管制衡,避免盲目上马、权力寻租等问题出现。同时,在完善体制的情况下,深入查找运营方面的技术缺陷和管理不足,加快关键技术的研究和突破,少搞从前那种跨越式发展,只有稳步推进,才能实现真正的“赶超”。
参考资料
7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告.中华人民共和国中央人民政府.2023-09-18
中国铁路六次大提速.中国铁路网.2023-10-26
刘志军涉嫌严重违纪.凤凰网.2023-10-26
温家宝察看“7·23”事故现场.中国政府网.2023-09-18
目录
概述
背景
中国铁路高速发展
铁路部系统人事调整
事故发生前铁路运营故障
相关单位
设备研发、生产单位
中国铁路通信信号集团公司
中国铁路通信信号股份有限公司
北京全路通信信号研究设计院有限公司
上海铁路通信有限公司
铁路运输企业及其所属单位
上海铁路局
上海铁路局调度所
永嘉站
温州南站
瓯海站
温州电务车间
温州南线路工区
合武铁路安徽公司
沿海铁路浙江有限公司
其他相关单位
中铁第四勘察设计院集团有限公司
中铁二院工程集团有限责任公司
中铁电气化局集团有限公司
事故线路段
司机
设备
中国列车控制系统(CTCS)
温州南站列控中心设备
甬温线轨道电路
列车超速防护系统(ATP)
列车通信设备
铁路控制系统
通信信号系统
通信线路
传输系统
电话交换及接入系统
数据网系统
专用移动通信系统
调度通信系统
会议电视系统
应急救援指挥通信系统
同步及时钟分配系统
电源系统
综合视频监控系统
通信电源及环境监控系统
车站、段(所)综合布线
信号系统
运输调度指挥系统
闭塞系统
列控系统
联锁系统
智能电源屏设备
信号计算机监测系统
气象
治安
事故列车
事件经过
19时30分左右
19时39分
19时45分左右
19时51分
19时54分
19时55分左右
20时03分
20时09分
20时12分
20时14分58秒
20时15分左右
20时17分01秒
20时21分22秒
20时21分46秒至20时28分49秒
20时22分22秒至20时27分57秒
20时17分至20时24分
20时24分25秒
20时26分12秒
20时27分57秒至20时28分42秒
20时28分43秒至28分51秒
20时28分54秒至29分02秒
20时29分26秒
20时29分32秒
20时30分05秒
伤亡情况
遇难人数
遇难者名单
救援
应急救援指挥机构抢险救援及应急处置
消防官兵抢险救援
抢险
搜救
铁道部救援队伍抢险救援
医务人员救治救援
社会各界自发救援
媒体辅助救援
善后赔偿
遇难人员赔偿
受伤旅客赔付
对在事故中未造成伤残等级的受伤旅客
对在事故中造成一级至十级伤残等级的受伤旅客
其他
调查
调查组组成
事故原因
列控中心设备存在严重设计缺陷
软件及系统设计缺陷
硬件设计缺陷
上道使用审查把关不严
雷击导致设备故障后应急处置不力
暴露问题
通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题
通号集团的问题
通号设计院的问题
通号设计院列控所的问题
铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题
铁道部的问题
运输局客运专线技术部(司局级机构)的问题
运输局基础部(司局级机构)的问题
科学技术司的问题
上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题
上海铁路局的问题
车务系统的问题
电务系统的问题
工务系统的问题
铁道部对动车组列车运行中发生的重特大事故应急预案和应急机制不完善等问题
整改建议
问责追责
调查组问责建议
建议免于追究责任人员
建议给予党纪、政纪处分人员
建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查
建议对LKD2-T1型列控中心设备研发单位依法进行整顿
建议对相关单位和人员进行行政处罚
国务院处理决定
处分名单
责成整改
各方回应
时任中国国务院总理温家宝
时任铁道部部长盛光祖
时任铁道部发言人王勇平
《温州日报》
《人民日报》
事件纪念
自发默哀
七日祭
纪念章
事件影响
社会影响
政治影响
经济影响
事故警示
全面提高中国高铁设计水平和技术升级
安全兼顾速度
参考资料